林如高医案

患者信息

• 姓名：蒋某某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 初诊日期：1979年12月21日

病史

患者于1天前骑自行车与他人相撞跌倒，当时即出现左前臂上部及肘部肿胀、疼痛、畸形，左肘部活动障碍，经当地医院夹板固定后转来就诊。

检查

• 面色：青
• 舌象：暗紫，边有瘀斑
• 脉象：涩
• 局部检查：
  • 左前臂上段尺侧及肘部畸形，局部肿胀
  • 在前臂尺骨上段可触及骨折端
  • 肘后外侧触到桡骨头
  • 局部压痛明显
  • 左肘关节活动受限
• X线片：左尺骨上段骨折并桡骨头脱位，屈曲型

诊断

左尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位（屈曲型）

处理

手法治疗

1. 复位
   • 整复手法：患者正坐，肩外展70°~90°，前臂中立位。
   • 伸直型整复：
     • 助手握住臂部中部，医者一手握住患者腕部相对拔伸，待重迭移位矫正后，医者另一手拇指置桡骨头前外侧，将桡骨头向内、背侧推挤，同时将肘关节屈曲至80°~90°，即可使桡骨头复位。复位后嘱助手用拇指固定桡骨头，以防再脱位。医者双手拇指在背侧桡尺骨间隙，余指在掌侧桡尺骨间隙处进行捏分，然后双拇指分别按压在尺骨骨折近远端，矫正成角，然后推挤，以矫正侧移位。
   • 屈曲型整复：
     • 拔伸手法同于伸直型，只是医者拇指置桡骨头外侧和背侧，将桡骨头向内侧、掌侧推挤。继而在桡尺骨间捏分，然后在尺骨骨折端向掌侧挤按。
   • 内收型整复：
     • 拔伸手法同上，只是医者以拇指置桡骨头向内侧推按，再采用捏分手法。
   • 特殊型整复：
     • 先作桡骨头脱位的整复手法，同内收型。桡骨头复位后，术者用手捏住复位的桡骨头作临时固定，再按桡尺骨干双骨折处理，应用牵引、分骨、反折、按捺等手法，使之复位。
2. 固定：
   • 该患者按尺骨上段骨折合并桡骨头脱位屈曲型复位手法给予整复，复位后前臂上部及肘部畸形当即消失，疼痛减轻。
   • 在前臂骨折部的掌背侧各置一分骨垫，在桡骨头后侧置一压骨垫，在其后外侧置一小平垫，以夹板固定，将前臂放置伸肘150°位，以三角巾悬吊胸前。

药物治疗

• 局部外敷：消炎膏
• 内服：退黄消肿汤
• 功能锻炼：练伸掌握拳和腕部屈伸活动

复诊情况

1. 1周后：局部肿胀基本消退。
2. 2周后：局部轻度压痛，改屈肘90°位固定，外敷接骨散，内服跌打养营汤，逐步做肘部屈伸活动。
3. 4周后：局部无肿痛，X线拍片见骨折线模煳，有连续性骨痂生长。解除外固定，以化瘀通络洗剂熏洗患部，并开始练前臂旋转活动。
4. 6周后：左肘部屈伸及前臂旋转活动正常。

按语

• 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位：又称孟氏骨折，是指尺骨半月切迹以下的尺骨上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节无脱位。桡尺近侧关节由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成，桡骨头被附着在尺骨桡切迹前后缘的环状韧带所约束。前臂旋转活动时，桡骨头在尺骨桡切迹里旋转。桡神经在肘前部向下分为深支和浅支,深支绕过桡骨头,进入旋后肌深、浅两层之间，然后穿出旋后肌位于骨间膜表面走向远侧。尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，可发生于各年龄，但多发生于儿童。这种特殊类型的损伤往往容易被忽视(如对桡骨头脱位未能加以注意),常常造成漏诊、误诊或处理不当。在治疗时未能将脱位的桡骨头整复或整复后外固定不良等，可使部分患者变成陈旧性损伤，遗留有后遗症。尤其年龄小的患儿，患肢明显发育不良，肢体短小，肘关节屈曲受限，肘外翻畸形，迟发性桡神经麻痹以及骨性关节炎等。应引起骨科工作者足够重视。
• 分型：根据暴力方向及骨折移位情况，可分为伸直型、屈曲型、内收型和特殊型四型，临床以伸直型常见。