夏某医案
基本信息
- 患者姓名：夏某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 住院号：113065
- 入院日期：1990年7月14日
现病史
- 发病时间：凌晨2时
- 主要症状：烦躁不安，半小时后神志不清，抽搐1次，呕吐咖啡色物，小便失禁
- 初步诊断：急性脑血管病，脑溢血，应激性溃疡
入院后病情发展
- 入院后症状：呕吐1次咖啡色物，量较第1次少，次日出现高热不退
- 体征：
- 体温：T39℃
- 心率：72次/分
- 血压：25/15千帕
- 神经系统：中等昏迷，呼吸尚平，口角歪向右侧，左鼻唇沟变浅，左角膜反射减弱，左眼裂较右侧大，闭合不紧，右侧瞳孔直径3.0毫米，对光反射迟钝，左侧4.0毫米，光反射存在。项强
- 肺部：双肺有细小水泡音和痰鸣音
- 腹部：腹软，肝脾未扪及，肠鸣音亢进
- 四肢：左侧肢体肌张力减低，腱反射减弱；右侧肢体肌张力增强，腱反射较左侧强，病理反射未引出
- 实验室检查：
- 血液：Hb118克/升，RBC42.6×1012/升，WBC12.8×10°/升，N0.80，L0.20
- 电解质：血清K4.3摩尔/升，Na140摩尔/升，Cl110摩尔/升，Ca1.05摩尔/升，BuN6.57摩尔/升，CO2-CP25摩尔/升，SGPT27单位（赖氏法）
- 大便：潜血试验强阳性
- 痰涂片：脓球(++++)
- 痰培养：肺炎克雷氏菌生长
- 药敏试验：对毒霉素、氯霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素敏感
西医诊断
- 诊断：①高血压病Ⅲ期。②脑溢血。③应激性溃疡。④肺部感染