中医医案

基本信息

• 患者姓名：陈某某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：湖南省长沙县工人
• 就诊日期：1998年10月16日

主诉

左侧腰腿冷痛6年，加剧3天。

现病史

• 发病时间：6年前
• 主要症状：左侧腰腿冷痛
• 既往治疗：理疗、针灸、中西药物治疗效果不佳
• 加重因素：近3天因受凉后症状加重，感恶寒、左侧腰腿冷痛，时呈牵扯样痛，伴有腿麻，活动受限
• 其他症状：食纳尚可，小便清长，大便正常

既往史

患有慢性胃炎10余年，否认肝炎、结核等传染病史

体格检查

• 体温：36.9℃
• 心率：71次/分
• 血压：102/73mmHg
• 呼吸：20次/分
• 体征：
  • 急性痛苦病容，神志清楚，检查合作
  • 发育正常，营养中等，形体稍瘦
  • 腰椎稍向左侧弯曲，L34、L45棘突下有明显压痛，左臀部轻压痛
  • 左直腿拾高试验及加强试验均阳性
  • 腰椎正侧位片：腰椎生理曲度变直，L2、L3、L5椎体可见唇状骨质增生；L34、L45椎间隙稍变窄
  • 核磁共振示：L5S1椎间盘向后轻度膨出；L34、L4~5椎间盘向后明显突出
  • 腹部平软、肝脾未扪及，双肾区无叩痛，双下肢无畸形，未见水肿
  • 舌苔白腻，舌质淡红，脉沉弦而紧

西医诊断

• 诊断：腰椎间盘突出症；腰椎退行性病变

中医辨证

• 辨证：肾阳不足，寒湿阻络，经脉不通

治疗方案