颈椎病（风寒闭阻型）医案

患者信息

• 姓名：马某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 职业：退休
• 住院号：94659
• 入院日期：2013年07月18日

主诉

颈肩部疼痛及右上肢麻木、疼痛1个月，加重1周。

现病史

患者于1个月前无诱因出现颈肩背部僵痛及右上肢疼痛、麻木，遇寒时症状明显加重，低枕卧床时有缓解。曾至附近诊所行推拿、火罐等治疗，症状有所缓解。1周前因在家吹空调后感上述症状有时加重，并出现颈部活动困难，为求进一步治疗，于今日前来我院求治。

既往史

无特殊病史。

症状体征

• 现症：颈肩部僵硬、疼痛、右上肢麻木，颈部活动困难，夜间睡眠差。
• 体征：T:36.5℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:130/90mmHg心、肺、腹部(-)。颈肩部肌僵硬，肌张力较高，颈部压痛明显，尤以第5、6颈椎右侧椎旁压痛为甚，重压时可引起右上肢放射性疼痛，麻木加重，右侧臂丛神经牵拉试验(+)，右侧椎间孔挤压试验(+)，前屈旋颈试验(+)，右上肢肌力Ⅳ级，双上肢桡动脉搏动正常，各指活动度正常，皮肤感觉正常。
• 面色：白
• 舌象：质澹红，苔澹白
• 脉象：弦紧

影像检查

• 颈椎DR片：颈椎生理弧度变直，第36颈椎骨质增生，第34颈椎、第45颈椎、第56颈椎椎间隙较窄。
• 颈椎CT：第4~5颈椎椎间盘膨出，硬膜囊受压。

诊断辨证

• 西医诊断：颈椎病（神经根型）
• 中医诊断：项痹
• 辨证：风寒湿阻证

治疗方案