张某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：43岁
- 入院日期：1972年5月30日
主诉
因浮肿伴尿少1月余入院。
病史
- 发病时间：1个月前
- 主要症状：面部浮肿，迅速波及全身，尿少，尿色深黄，腰痛乏力，腹部胀满，食欲不振，恶心，呕吐，头晕心慌
- 既往史：无浮肿、腰痛及小便不适等症状
- 既往治疗：青霉素、链霉素、双氢克尿噻及中药，症状未见缓解
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：80次/分
- 血压：160/110mmHg
- 发育正常，营养欠佳
- 神清
- 全身皮肤浮肿，轻度贫血
- 右眼下可见一个不典型的蜘蛛痣
- 咽充血
- 两肺下野叩浊
- 腹部膨隆，腹水阳性
- 下肢轻度浮肿，踝部尤为明显
- 实验室检查：
- 尿：蛋白(++++)
- 镜检：颗粒管型0-1
- 血：胆固醇9.05mmol/L, 血清总蛋白43g/L, 白蛋白24g/L, 球蛋白19g/L, 非蛋白氮50mmol/L, 二氧化碳结合力25.78mmol/L
诊断
慢性肾炎并尿毒症
中医治疗经过
5月31日
- 症状：非蛋白氮57.1mmol/L, 二氧化碳结合力17.29mmol/L, 浮肿1月余，腹胀有水气，头晕，恶心呕吐，口渴欲饮，大便干，三五日一行，小便短涩，脉弦细，尺弱
- 诊断：脾肾两虚，水势横溢，气机不宣