中医医案

基本信息

• 患者姓名：邓某
• 性别：男
• 年龄：36岁
• 住址：大安乡育塘村
• 就诊日期：2002年10月12日

初诊（2002年10月12日）

1. 主诉

反复全身浮肿4年。

2. 病史

经中西药治疗，病情反复。后在广东某医科大学肾病研究所住院，肾穿刺病理检查示：IgA肾病(系膜增生性肾炎)，氮质血症期，肾功能不全，肾性高血压，治疗6个月无效。

3. 临床表现

• 全身浮肿
• 头晕头胀
• 腰膝酸痛
• 纳食不佳
• 大便干结
• 小便短少

4. 体征

• 舌质澹红
• 舌苔薄黄
• 脉弦

5. 辅助检查

• 小便常规：尿蛋白质(+++)，潜血(++)
• 肾功能：尿素氮13μmol/L, 肌酐213μmol/L, 血清尿酸515mmol/L
• 血常规：血红蛋白83g/L
• 血压：190/110mmHg

6. 辨证

肾阴亏虚，肝阳上亢。

7. 治法

养阴潜阳，利水消肿。

8. 方药

• 天麻10g
• 钩藤10g
• 罗布麻25g
• 杜仲15g
• 生地15g
• 山萸肉10g
• 石决明20g
• 丹皮10g
• 玉米须20g
• 鱼腥草30g
• 生大黄12g（后下）
• 车前仁15g
• 泽泻15g
• 茯苓皮20g
• 甘草5g
• 20剂

二诊（2002年11月1日）

1. 临床表现

• 浮肿稍消
• 小便增多
• 大便稀溏，日行2次
• 血压160/100mmHg
• 小便化验：蛋白质(++)，潜血(++)

2. 方药调整

• 大黄减量至10g
• 加山药15g
• 加疳积草20g
• 继服20剂

三诊（2002年11月21日）

1. 临床表现

• 浮肿消退
• 头晕头胀消除
• 纳食增加
• 血压145/90mmHg
• 小便化验：蛋白质(+)，潜血（士）
• 肾功能：尿素氮9.1μmol/L, 肌酐141μmol/L, 血尿酸413mmol/L

2. 方药

• 生地15g
• 山萸肉10g
• 茯苓10g
• 丹皮10g
• 山药15g
• 杜仲15g
• 芡实20g
• 黄芪30g
• 旱莲草20g
• 继服90剂

3. 结果

• 血红蛋白正常
• 病已达临床治愈
• 追访至今，肾功能、小便、血常规、血压均正常，病未反复

按语

本案病位在肝、肾，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，而致头晕、高血压；肾虚则开阖失司，水液毒物不能分利，故令全身浮肿，肌酐、尿素氮等升高；肾失固摄，则精微下注，出现蛋白尿。治疗首以滋阴潜阳，分利水液毒物；待血压、肌酐、尿素氮正常，浮肿消退，四诊改以补肾固精，消除蛋白尿为治疗大法。