医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭××
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 初诊日期：1962年6月7日
主诉与病史
- 主诉：患者4岁时发现从地上拣东西困难，9岁时晚上走路经常跌跤。
- 既往史：5年前在北京某医院确诊为视网膜色素变性，曾用组织疗法和其他对症治疗半年无效。
- 现病史：黄昏视力较差，晚上看不见路，经常跌跤，视野狭窄，视力疲劳，头晕眼干，神烦，眠纳尚可，二便调。
- 家族史：出生后有佝偻病，3岁时小便色白且溷浊如米泔水，经治疗后好转，以后经常鼻衄。
体征与检查
- 视力：双1.2；近视力耶格表1。
- 眼底检查：双眼屈光间质清晰，乳头色蜡黄，边界清楚，动脉细，黄斑中心凹光反射可见，视膜网赤道部可见散在骨细胞样及条样色素沉着，右眼较左眼多，伴有灰白色圆形小点，边界整齐而清楚，脉网膜血管可透见。
- 舌象：舌质稍红，脉细。
- 视野检查：周边视野向心性缩小，用10毫米白色视标检查，右上下及鼻侧均为30度，颞侧80度，左上下及鼻侧均为30度、颞侧50度。
诊断与辨证
- 诊断：双眼高风雀目内障。
- 辨证：脾虚气弱，清阳下陷，兼有肝肾阴虚。