张镜人验案1则

病历资料

一、基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：33岁
• 初诊日期：1986年2月21日

二、主诉

全身反复出现红色肿块、结节，伴发热已近3年。

三、病史

• 1983年5月：左眼眶周围出现肿块，局部皮肤稍红，经抗过敏治疗无效，改用抗生素和激素治疗后，肿块缩小，但1周后激素减量肿块又见增大，波及面频。同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”。
• 1984年1月：出现持续性发热2周(体温3940℃)，采用泼尼松每日3560毫克，治疗3个月后体温基本恢复正常。继而又反复发热，面部及双下肢出现结节，伴心悸、气急。X线胸片和心电图示：胸腔积液、心房颤动。继续采用泼尼松每日55~60毫克，治疗时间长达9个月。
• 1985年10月：体检时又发现肝大，近两个月来发热，两下肢水肿加剧伴局部皮肤红肿热痛，尿常规出现蛋白、红细胞，乃拟诊脂膜炎收入病房。

四、现病史

目前患者身热起伏，热前畏寒，晨起略有咳呛，胸闷心悸，嗳气腹胀，肝区疼痛，下肢水肿，皮下结节按之略感疼痛。

五、体征

• 体温：38.4℃
• 脉搏：92次/分
• 血压：140/80毫米汞柱
• 两颌下：可扪及数个淋巴结
• 两肺：呼吸音清晰
• 心率：92次/分，律齐，肺动脉区可闻及Ⅱ级收缩期杂音
• 肝：肋下3指，质软，有触痛
• 脾：肋下未及
• 两下肢：水肿明显
• 皮下：结节、红斑，部分融合成片状团块

六、舌脉

• 舌质：红
• 苔：黄腻
• 脉：滑数

七、检查

• X线胸片和心电图：胸腔积液、心房颤动
• 尿常规：蛋白、红细胞

八、诊断

• 西医诊断：脂膜炎
• 中医诊断：恶核（脂膜炎）

九、辨证

肝主筋膜，脾主肌肉。肝阴不足，无以濡养筋膜，脾运失健，水湿浸淫肌肉。阴分久虚，湿郁化热，夹痰瘀交阻。

十、治疗

一诊

治疗方案