中度萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：陈某某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 民族：汉族
- 职业：石家庄市尖岭村农民
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1990年11月23日
- 门诊号：90—2181
病历摘要
1. 主诉
患者间断性胃脘胀满、疼痛1年半，加重半年。
2. 现病史
患者1年半前因饮食不节而致胃脘胀满，疼痛。曾自服“乐得胃”、“胃必治”等药物治疗，病情时轻时重。半年前又因过度劳累致使症状加重。在我院门诊服用中药治疗（间断），症状有所改善。
3. 体征
- 舌象：舌紫红，苔黄腻
- 脉象：脉弦滑
- 其他：腹软，中上腹有压痛，胃窦粘膜红白相间，大弯以白为主，隐约可透见粘膜下血管
4. 既往史
- 肝炎及结核病史：无
- 吸烟史：12年，每日10支
- 饮酒史：偶尔（少量）
- 家族史：无同类病患者
5. 辅助检查
- 纤维胃镜检查：（1990年11月23日）
- 食管光滑，通畅
- 贲门粘膜色泽正常，开闭良好
- 胃底粘膜色泽不均，胃体粘膜橘红色，皱襞规则
- 胃窦粘膜红白相间，大弯以白为主，隐约可透见粘膜下血管
- 幽门可见，圆形，开闭自然
- 十二指肠未见异常
- 诊断：慢性浅表萎缩性胃炎
- 病理报告：（1990年11月23日）
- （胃体）中度慢性浅表性胃炎
- （胃窦）中度慢性萎缩性胃炎
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎（中度）