石瘕（子宫肌瘤）医案

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：47岁
• 职业：工人
• 居住地：上海市多层住宅小区

初诊信息

• 日期：2006年6月12日（农历五月十七，芒种后6天）
• 主诉：发现子宫肌瘤4年，月经40余天未净。
• 现病史：
  • 2002年初妇科普查，B超示：子宫102mm×73mm×42mm,见浆膜下27mm×22mm×34mm,21mm×26mm×29mm实质性暗区，提示多发性子宫肌瘤。
  • 近2年来，出现月经先期，甚则半月一转。末次月经：5月1日，行经40余天至今未净，曾在外院行刮宫术、服用妇康片止血均无效。
  • 刻下经血量适中，色黯红夹血块，神疲乏力，头晕，腰酸腹胀，口干，纳平，寐安，二便尚调。
• 体检：
  • 神清，精神不振，面色萎黄，形体适中；肝脾肋下未及，腹平软，无压痛及反跳痛；舌黯偏红，边有瘀紫，苔腻少津，诊其脉细弦带数。
• 妇科检查：
  • 外阴：已婚式。
  • 阴道：通畅，见少量经血。
  • 宫颈：光滑，无抬举痛。
  • 宫体：增大如拳头大小，质硬，活动差，无压痛。
  • 附件：未扪及包块，无压痛。
• 辅助检查：
  • 2006年6月5日血常规示：白细胞5.2×10°/L,红细胞4×102/L,血红蛋白90g/L,血小板240×10°/L。
  • 诊刮病检报告示：增生期子宫内膜。
  • B超示：子宫98mm×69mm×40mm,见多个实质性暗区，最大者23mm×25mm×29mm,提示多发性子宫肌瘤。
• 中医诊断：石瘕（肾虚肝旺、症积胞中型）。
• 西医诊断：子宫肌瘤。
• 辨证论治：
  • 证属肾虚肝旺，症积胞中，瘀血内阻，冲任不固。急先拟祛瘀止血。
  • 处方：
    • 蒲黄炭（包）18g
    • 炒五灵脂（包）12g
    • 焦楂炭9g
    • 大黄炭5g
    • 炮姜炭4.5g
    • 茜草炭15g
    • 桑海螵蛸（各）12g
    • 玉米须20g
    • 藕节炭12g
    • 女贞子12g
    • 墨旱莲15g
    • 仙鹤草30g
    • 三七粉（吞服）2g
  • 7剂，每日1剂，水煎取浓汁300ml,分2次温服。
• 嘱咐：
  • 禁辛辣，宜清淡饮食；忌抑郁；注意休息。

二诊信息

• 日期：2006年6月19日
• 病情变化：
  • 上药4剂经血即止。余症未减，仍感腰膝酸软，神疲乏力，嗜睡，纳平口干。
  • 舌黯红，边有瘀点，苔腻少津，脉细弦数。
• 辨证论治：
  • 治宜益肾清肝，消瘤缩宫。
  • 处方：
    • 紫草根30g
    • 白花蛇舌草30g
    • 细生地15g
    • 女贞子12g
    • 墨旱莲15g
    • 枸杞子12g
    • 太子参15g
    • 桑椹子12g
    • 仙鹤草30g
    • 川续断12g
    • 桑寄生12g
    • 生牡蛎（先煎）30g
    • 夏枯草12g
  • 7剂。

三诊信息

• 日期：2006年7月1日
• 病情变化：
  • 上药服后，精神稍振，腰酸减轻，时有头晕，仍感口干。
  • 舌黯偏红，苔薄少津，脉弦细数。
• 辨证论治：
  • 证治同前，上方出入。
  • 处方：
    • 女贞子12g
    • 墨旱莲12g
    • 炒丹皮12g
    • 川续断15g
    • 三七粉（吞服）2g
    • 炒蒲黄（包）18g
    • 地榆炭12g
    • 茜草炭12g
    • 椿根皮12g
    • 大黄炭4.5g
    • 炮姜炭4.5g
    • 桑海螵蛸（各）12g
    • 仙鹤草30g
  • 7剂。

四诊信息

• 日期：2006年8月12日
• 病情变化：
  • 以上方出入，经水延期3个月至8月10日经转。经前乳房稍胀，现经量仍多，少许血块，腰酸腹坠，神疲乏力。
  • 舌黯偏红，苔薄干腻，脉弦细数。
• 辨证论治：
  • 治拟滋肾清肝，化瘀消瘤。
  • 处方：
    • 女贞子12g
    • 墨旱莲12g
    • 炒丹皮12g
    • 川续断15g
    • 三七粉（吞服）2g
    • 炒蒲黄（包）18g
    • 地榆炭12g
    • 茜草炭12g
    • 椿根皮12g
    • 大黄炭4.5g
    • 炮姜炭4.5g
    • 桑海螵蛸（各）12g
    • 仙鹤草30g
  • 7剂。

五诊信息

• 日期：2006年8月19日
• 病情变化：
  • 经行9天，经量减少，淋漓未净，仍感腰酸乏力，舌脉同前。
• 辨证论治：
  • 宜滋肾清肝，化瘀摄冲。
  • 处方：
    • 紫草根30g
    • 细生地15g
    • 女贞子12g
    • 墨旱莲15g
    • 茜草炭12g
    • 大黄炭3g
    • 炮姜炭4.5g
    • 陈棕炭12g
    • 鹿衔草30g
    • 川续断12g
    • 桑寄生12g
    • 仙鹤草30g
  • 7剂。

六诊信息

• 日期：2006年8月26日
• 病情变化：
  • 上药服用后，8月24日血止。舌脉同前。
  • 此次经行半月，经净后体虚待复，继以益肾清肝为主，辅以消瘤缩宫。
  • 处方：
    • 紫草根30g
    • 白花蛇舌草30g
    • 寒水石30g
    • 生牡蛎（先煎）30g
    • 夏枯草12g
    • 女贞子12g
    • 墨旱莲15g
    • 桑椹子12g
    • 太子参15g
    • 铁刺苓15g
    • 石见穿15g
    • 杜仲15g
    • 续断15g
  • 14剂。

病程观察

• 调治1年，经水每34月一行，经量减少56天净，面色转润，寐安纳调。
• 2007年7月12日B超检查：子宫63mm×53mm×44mm,见16mm×14mm×29mm,27mm×20mm×14mm实质性暗区。子宫及肌瘤均已缩小。

医案分析

• 子宫肌瘤乃“石瘕”，属症瘕积聚。多因正气虚弱，风寒湿热之邪内侵，或情志因素，气机郁阻，血运迟滞，津行不畅，聚而为痰，气、血、痰、瘀相互搏结，经脉闭阻，停聚胞宫，发为石瘕。
• 若症瘕日久，正气愈伤，成虚实错杂之候。《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“凡治诸症积，宜先身形之壮弱，病势之缓急，而治之。妇人虚，则气血虚弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。”
• 故对于症瘕，宜扶正化瘀，以缓图之，乃“养正而积自除”之意。对妇人子宫肌瘤万不可一味攻伐，临床还要根据患者经量多少、体质强弱、病程长短、月经周期、年龄以及临床兼证给予不同的药方。
• 本案患者时届更年，经水未绝，肾水匮乏，肝火旺盛，兼有石瘕，热迫冲任，瘀阻胞中，热瘀交阻，冲任不掇，崩漏不止。急则治其标，初诊以蒲黄炭、炒五灵脂，合焦楂炭祛瘀止血；大黄炭、炮姜炭配伍，一寒一热、一走一守，涩而不滞，动而不烈，通涩并举，是治疗血瘀血崩常用药；桑螵蛸、海螵蛸，益肾涩冲；玉米须清热凉血止血；茜草炭（又名血见愁）祛瘀止血；仙鹤草补血止血；三七粉乃祛瘀止血之圣药，且能补虚，全方重在祛瘀，瘀去则热随瘀下而经血得止。血止后重在滋肾清肝，继以扶正消瘤。遵吾师朱南孙教授断经缩宫消瘤法，方用紫草、白花蛇舌草、寒水石、生牡蛎、夏枯草，配伍铁刺苓、石见穿等断经缩宫消瘤，经水断则瘤自缩。月经先期、量多是子宫肌瘤常见症状，日久伤及患者健康，故消瘤须按照月经周期变化，攻伐有时。本例患者年届绝经，肾气已衰，寓攻于补，缓收其功，采用周期性疗法，经期血多之际侧重化瘀止血，以减少出血量且血止而不留瘀；经后侧重补虚，兼顾消瘤，以促使气血恢复；平时则根据体质、病因，或健脾补肾或益气养血，或养阴清热除湿，凉血化瘀调经，或行气活血化瘀，软坚散结消症。如此调治1年，达到月经周期延长、肌瘤渐缩、正气渐复之效。