李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：90岁
- 初诊日期：2005年7月19日
主诉与现病史
- 主诉：左眼视物模煳2年，加重1个月。
- 现病史：
- 患者2年前无明显诱因感左眼视物模煳，在四川省人民医院就诊诊断为“黄斑变性”，给予药物治疗(具体不详)，感视力稍有好转。
- 近来又感症状加重，于今日来我院就诊。
既往史
- 患双眼开角型青光眼10年，眼压控制良好，眼压稳定。
- 双眼年龄相关性白内障8年。
眼科检查
- 右眼视力：0.25/0.5（戴镜）
- 左眼视力：数指/30cm，矫正无助。
- 双眼晶体混浊，眼前节其余未见异常。
- 双眼视乳头色澹，生理性凹陷扩大，血管向鼻侧移位，以左眼为甚。
- 右眼黄斑区色素紊乱，黄斑区可见玻璃膜疣，中心凹光反射减弱。
- 左眼黄斑区可见灰白色萎缩灶，未见明显出血，黄斑中心凹光反射消失。
全身情况
- 纳眠可，二便调。
- 舌澹，苔薄白，脉平。
辨证思路
- 病史及眼科检查：双眼开角型青光眼10年，眼压控制良好；双眼年龄相关性白内障8年；双眼年龄相关性黄斑变性。
- 辨证：患者90岁高龄，全身虽无明显不适症状，应责之于肝肾不足；青光眼病史10年，久病多瘀，故辨证为肝肾不足、瘀血内停。