医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 初诊日期：2001年3月10日

主诉

全身性浮肿4月余，加重半月。

病史

患者4个多月前无明显诱因出现颜面及肢体浮肿，尿少不利，全身不适，乏困无力。在其工作系统的医院治疗，病情逐渐加重，乃急赴西安某军医大学附属医院住院诊治。入院后经查尿常规：尿蛋白(++++)，隐血(++++)，镜检红细胞(++)，白细胞(+)，颗粒管0~2个/HP。血浆总蛋白38.5g/L,白蛋白27.8g/L,甘油三酯3.41mmol。肾图提示：①双肾功能中度受损，主要表现为排泄不良；②双侧肾小球滤过率降低。血液检验肾功能指标尚在正常范围。于2000年12月26日经肾穿刺病理活检，确诊为“膜增殖性肾小球肾炎”。先后给予甲泼尼龙（甲基强的松龙)及环磷酰胺冲击疗法3次。口服泼尼松（强的松）60mg/d、双嘧达莫(潘生丁)、依那普利等治疗。开始病情略有好转，但10余日后又复加重，血压升高，肾功能损伤。肾功能检验：血肌酐247μmol/L,尿素氮16.8mmol/L。乃出院后求治于杜老师。

中医刻诊

• 症状：颜面、四肢高度水肿，按之凹陷不起，且有腹水少量，头昏，神疲，语声低沉，口干、口苦、恶心、厌食，四肢时而颤抖不止，小便不畅，夜尿34次，大便成形、每日12次。
• 舌脉：脉细弦而数、尺脉弱，舌澹红暗紫舌体嫩、苔厚腻微黄。
• 尿常规检验：蛋白(++++)、隐血(+++)、葡萄糖(++)；离心镜检：红细胞59个/HP、白细胞02个/HP。
• 肾功能检验：血肌酐166μmol/L,尿素氮18.75mmol/L,尿酸341μmol/L,二氧化碳结合力21mmol/L。电解质正常。
• 西医诊断：肾病综合征（膜增殖性肾小球肾炎并发肾功能不全失代偿期)。

辨证

水肿迁延未愈，发展为关格证：肾脾亏虚，湿热夹瘀滞内蕴，三焦气化失调。

治疗方案