穆某医案

一诊

基本信息

• 患者：穆某，男，30岁
• 初诊日期：2014年4月30日
• 主诉：尿常规异常1个月

现病史

• 发病时间：2014年3月
• 诱因：无外感及劳累等诱因
• 症状：尿色深，不伴有颜面及双下肢水肿，无明显腰痛
• 就诊情况：在当地医院查尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+)，双肾彩超未见明显异常，肝功能、肾功能均正常，诊为“肾炎”，予肾复康胶囊、百令胶囊等治疗。复查尿常规改善不明显，且出现腰酸、晨起颜面浮肿等症状
• 辅助检查：
  • 2014.3.28尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+)
  • 2014年3月31日，尿常规：PRO:(1+), BLD:(1+)
  • 2014年4月25日，尿常规：PRO:(±)，BLD:(2+)；24h尿蛋白定量：0.2g；肾功能：BUN:5.83mmol/L, Cr:62.5μmol/L, UA:427.3μmol/L
  • 2014年4月29日，尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+)

中医诊断

• 诊断：腰痛

证候诊断

• 证候：脾肾亏虚，肾虚血瘀

西医诊断

• 诊断：慢性肾炎

治疗方案