医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 初诊日期：2008年10月28日

主诉

胃胀不舒，3年有余，加重3个月。

初诊

1. 现症

• 胃胀
• 大便可
• 小便黄
• 右侧胁肋部闷痛
• 饥饿时伴耳胀，耳鸣，耳干

2. 舌象

• 舌澹
• 苔白

3. 脉象

• 脉弦

4. 中医诊断

• 胃痞（寒热互结）

5. 西医诊断

• 胃部幽门水肿

6. 治法

• 清疏肝胆
• 温补三阴

7. 处方

• 清胆和胃汤加减
  • 柴胡 20g
  • 黄芩 12g
  • 牡丹皮 15g
  • 栀子 20g
  • 桂枝 20g
  • 赤芍 20g
  • 白芍 40g
  • 炙甘草 20g
  • 茯苓 20g
  • 泽泻 20g
  • 白术 10g
  • 附子 10g
  • 丹参 20g
  • 檀香 10g
  • 砂仁 10g
  • 鳖甲 15g
  • 党参 15g
  • 干姜 15g
  • 桃仁 10g
  • 蒲黄 15g
  • 五灵脂 15g
  • 炙麻黄 10g
  • 细辛 5g
  • 生姜 50g
• 6剂，水煎服

二诊

1. 症状改善

• 胃胀、耳胀减轻
• 大便稀，每日2次
• 小便黄
• 眼睛时感模煳

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔白

3. 脉象

• 脉弦滑

4. 处方调整

• 去砂仁、檀香
• 加茵陈 30g
• 6剂，水煎服

三诊

1. 症状

• 耳闷，耳胀
• 眼模煳
• 小便黄
• 大便稀，每日3~4次
• 余无不适

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔黄滑

3. 脉象

• 脉弦

4. 处方调整

• 去茵陈、蒲黄、五灵脂
• 加红花 10g
• 桔梗 12g
• 枳壳 12g
• 6剂，水煎服

四诊

1. 症状

• 时发耳胀，头晕
• 自汗
• 余无不适

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔薄黄

3. 脉象

• 脉弦

4. 处方调整

• 去红花、桔梗、枳壳
• 加薄荷 6g
• 夏枯草 30g
• 升麻 10g
• 苍耳子 15g
• 辛夷花 15g
• 12剂，水煎服

五诊

1. 症状

• 自觉眼眶及耳部困闷
• 余无不适

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔薄黄

3. 脉象

• 脉弦

4. 处方

• 柴胡 25g
• 黄芩 10g
• 牡丹皮 15g
• 栀子 20g
• 桂枝 30g
• 桃仁 15g
• 川芎 30g
• 茯苓 30g
• 赤白芍 20g
• 青箱子 30g
• 炙甘草 20g
• 芳蔚子 30g
• 泽泻 20g
• 车前子 3g
• 通草 15g
• 白术 10g
• 附子 12g
• 鳖甲 15g
• 干姜 25g
• 谷精草 30g
• 龙胆草 10g
• 生地黄 15g
• 6剂，水煎服

六诊

1. 症状

• 时觉胃脘胀满
• 眼耳发闷
• 余无不适

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔薄黄

3. 脉象

• 脉弦

4. 处方调整

• 去龙胆草、栀子、车前子、青箱子、谷精草、蔚子
• 加白豆蔻 10g
• 石菖蒲 15g
• 冬瓜仁 30g
• 葛根 30g
• 茵陈 30g
• 12剂，水煎服

七诊

1. 症状

• 眼耳发胀
• 时发两胁胀闷不舒
• 余无不适

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔白润

3. 脉象

• 脉弦缓

4. 处方

• 普济消毒饮加减
  • 牛蒡子 15g
  • 柴胡 15g
  • 黄芩 10g
  • 黄连 10g
  • 炙甘草 10g
  • 板蓝根 20g
  • 马勃 15g
  • 连翘 20g
  • 升麻 6g
  • 陈皮 15g
  • 薄荷 6g
  • 白僵蚕 15g
  • 白术 10g
  • 附子 6g
  • 牡丹皮 15g
  • 干姜 15g
  • 桂枝 20g
  • 赤白芍 20g
  • 茯苓 30g
  • 怀牛膝 20g
• 12剂，水煎服

八诊

1. 症状

• 眼耳发胀
• 时发两胁胀闷不舒
• 余无不适

2. 舌象

• 舌质澹
• 苔白润

3. 脉象

• 脉弦缓

4. 处方调整

• 去白术、怀牛膝
• 加大黄 5g
• 玄参 15g
• 鳖甲 15g
• 6剂，水煎服

随访

• 病情稳定，无复发

按语

“胃痞”一证，多因饮食不慎、外邪犯胃等原因导致胃气郁滞，胃失和降，不通而病发。本桉辨治应该注意两点：

1. 患者胃胀及右胁部闷痛，为肝胆郁热，横逆犯胃，胃纳脾化失职，故胃脘胀满，肝木横克脾土。
2. 患者伴耳胀，耳鸣，眼干，为肝火上炎所致，暗耗肝血继而出现肝经阴虚而耳鸣、眼干。 方选清胆和胃汤加减。方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草入脾胃培土渗湿；其中半夏、鳖甲合用，散结行滞、和中降逆。诸药配合，使木气条达，脾土运转，滞消郁散，胆胃不和之证自愈。伍失笑散行气活血、理气止痛。患者耳闷，加入普济消毒饮疏散头面风热、清热解毒。因是胃胀之治，亦需详审病情，辨析症因，方能切中病机，准确施治。