# 中医医案
## 患者信息
- **姓名**：张某某
- **性别**：女
- **年龄**：48岁
- **职业**：山东省青岛市丝织厂干部
- **婚姻状况**：已婚
- **初诊日期**：1983年4月18日
- **病历号**：5188
## 病历摘要
### 主诉
患者胃脘胀满、疼痛20余年，伴嗳气5年。
### 现病史
20年前突发性胃脘部剧痛，伴汗出、烧心、泛酸，食后痛缓，自行服用“去痛片”尚能缓解。4个月后在新疆医院做钡餐造影，诊断为十二指肠球部溃疡。给予“胃舒平”、“去痛片”、“痢特灵”等药服用，疼痛较前好转，后间断用上药达15年。5年前胃脘痛胀牵及两胁，每因情绪波动及受凉后加重，饮食明显减少，嗳气频作，服上药不能缓解。曾服中药达80余剂，效果不佳。1年前在青岛医院做2次胃镜及病理均诊断为萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。半年前赴上海医学院肿瘤医院做胃镜及病理检查，报告同上。半月前在青岛市医院再次复查胃镜：可见胆汁返流，病理报告为慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。遂来我院就诊。
### 既往史
否认有传染病及手术外伤史，其母死于胃癌。
### 体格检查
- **体温**：36.5℃
- **脉搏**：66次/分
- **呼吸**：16次/分
- **血压**：21/15kPa
- **舌象**：质暗红，苔薄黄微腻
- **脉象**：沉细
- **其他**：全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔正大等圆，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，咽部无充血，扁桃腺不大，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，肺肝浊音界在锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，脐以上有压痛，肝脾未触及，肝区无叩击痛，肠鸣音活跃，肾区无叩击痛，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
### 实验室检查
- **便常规**：(-)
- **潜血**：(-)
- **血常规**：红细胞351万/mm³, 白细胞4700/mm³, 血红蛋白10g/dl, 中性76%，淋巴24%
- **尿常规**：(-)
- **肝功能**：正常
- **HBsAg**：(-)
- **B型超声检查**：心、肝、胆、肾未见占位性病变，左肾结石
- **心电图**：窦性心律，正常心电图
- **X线检查**：胸椎侧位片，胸6~11椎体轻度骨质增生
### 胃镜及病理检查
- **1982年10月30日上海第一医学院肿瘤医院胃镜检查**：食管中下段粘膜粗糙，胃底粘膜光滑。胃体粘膜水肿，胃角未见明显病变。胃窦粘膜粗糙，见粘膜下血管纹。幽门圆形，十二指肠球部未见明显的异常。诊断：慢性萎缩性胃炎（窦），贲门炎。病理诊断：（胃窦小弯）中度萎缩性胃炎伴肠腺化生，（窦大弯）轻度萎缩性胃炎急性活动期，（贲门小弯)食管贲门交界处轻度萎缩性胃炎伴肠腺化生。
- **1983年4月1日在青岛医院做胃镜检查**：食道贲门粘膜充血，水肿，胃窦粘膜红白相间，以白为主，胃窦粘膜可见有橘皮样改变，局部组织较韧，触之易出血，胃窦区蠕动较差，幽门管形态正常，开放时可见胆汁返流，胃角形态正常。胃体部粘膜充血，胃腔内有胆汁潴留液，十二指肠球部粘膜轻度水肿，可见有个别陈旧出血点。诊断：①慢性萎缩性胃炎；②胆汁返流性胃炎，十二指肠球炎。病理报告（编号830580)：胃窦区萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
### 中医诊断
- **中医诊断**：胃脘痛
- **西医诊断**：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生
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