张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2020年4月26日
主诉与现病史
- 主诉：胃脘痛3周。
- 现病史：3周前无明显诱因出现胃脘闷痛，甚时刺痛，午后尤甚，无反酸等不适。自服铝碳酸镁片及热牛奶后可缓，嗳气得舒，纳食尚可，口无干苦，二便尚调，夜寐欠佳，胃痛致醒，多梦易醒。
既往史
- 月经史：15岁时初潮，30~60日1行，每次7日，末次月经4月初（具体不详），量少，色、质尚可，无痛经。
辅助检查
- 电子胃镜（2020年4月10日，福建某省级医院）：示糜烂性胃炎（胃窦）；病理检查示黏膜慢性炎(+)。
初诊
- 舌象：澹红，边有齿痕，中有裂纹，苔白稍厚。
- 脉象：滑。
- 诊断：胃脘痛。
- 辨证：肝气郁结，脾虚夹湿，瘀血阻滞。