验案5
患者信息
- 姓名：赵某某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：教师
- 初诊日期：2012年11月15日
主诉
胸闷间作10余年。
现病史
- 症状：胸闷症状间断发作10余年，活动后尤甚，伴心慌、咽部有异物感，未诉心前区疼痛。
- 饮食与睡眠：纳可，寐安。
- 排泄情况：小便量少，大便调。
- 舌象：舌红、短缩。
- 苔象：苔薄白。
- 脉象：脉沉。
- 血压：BP 90/60mmHg。
辅助检查
- 时间：2011年11月14日
- 检查结果：心脏彩超示右心左房增大，房间隔下部中断约26mm, 室间隔上部缺损16mm, 房室瓣环处十字交叉结构消失，先天性心脏病，完全型心内膜垫损伤，房、室水平左向右分流，二尖瓣前叶裂隙，房室瓣返流（中量）。
西医诊断
先天性心脏病。
中医诊断
- 疾病名称：胸痹心痛病
- 证型：气阴两虚、水湿阻络证