胡某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：43岁
• 初诊日期：1992年6月1日

病情描述

1. 病史

• 初发时间：1991年5月份
• 主要症状：腹痛、腹泻
• 检查结果：
  • 巨脾、脾脓肿
  • 慢性白血病、肝内小胆管炎、肝细胞变性铁沉积
  • 骨穿：慢性中性粒细胞白血病
  • 肠镜检查：结肠糜烂结节
• 治疗情况：用马利兰、羟基脲治疗，病情稳定

2. 本次就诊情况

• 就诊时间：1992年6月1日
• 主要症状：腹痛腹泻日10次左右，近2日每日腹泻12次，便中带有脓血，里急后重，不思饮食，身疲乏力，腹胀，午后低热，T37.137.6℃，口苦，有时眩晕
• 体征：左侧腹部压痛阳性，肝大肋下6cm
• 检查结果：便常规示红、白细胞满视野，潜血(+)，体温37.1~37.6℃

中医诊断

• 诊断：积、腹痛、下痢
• 证型：毒邪犯髓、毒瘀互结、气滞血瘀、湿热下痢

治疗方案