医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某女
- 年龄：44岁
- 初诊日期：2009年9月11日
主诉
胃痛胃胀11年，加重6个月。
现病史
患者于11年前因受寒后出现胃胀胃痛，经治好转。6个月前因饮食不慎后病情再次发作。刻下证：胃胀胃痛，食欲不振，烧心泛酸，畏寒，便溏，时有寐差，经期腰痛。
体格检查
胃脘部有轻压痛。
辅助检查
胃镜示：慢性浅表性胃炎。
中医诊断
1. 中医诊断
- 诊断：胃脘痛（脾胃虚弱，湿滞胃肠）
西医诊断
- 诊断：慢性浅表性胃炎
辨证分析
- 辨证：脾胃虚弱，脾虚不运，胃纳呆滞则饮食减少，食欲不振。脾虚湿滞胃肠则大便溏泄。气滞湿阻则脘腹胀满疼痛。胃失和降则呕恶泛酸。脾虚肝郁则烦躁易怒，脾虚湿盛则舌苔白腻。