医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 职业：学生
- 籍贯：湖南长沙
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：182014
- 初诊日期：2002年2月8日
临床表现
- 神志：尚清，烦躁不安
- 呵欠：频繁
- 巩膜皮肤：深度黄染（+++）
- 脘腹：胀满
- 口干：欲饮
- 大便：便秘
- 小便：短赤腥臊
- 舌象：苔黄腻，舌红绛
- 脉象：弦滑
- 体温：39.5℃
- 精神状态：差
- 瞳孔对光反射：略迟钝
- 腹部：软，肝脾肋下2cm，上腹部压痛
- 移动性浊音：（-）
- 双肾叩击痛：（-）
- 实验室检查：
- 肝功能：ALT 211U/L, TBIL 421.2μmol/L, ALB 32.6g/L, PT 25.26s
- 血氨：97.4μmol/L
- 乙肝表面抗原：阳性
- 大便隐血：阴性
西医诊断
- 急性重型肝炎
中医诊断
- 肝瘟（急黄）
辨证
- 病机：毒与热邪胶着，弥漫三焦，三焦气化失司，邪毒炽盛，熏蒸肝胆，胆汁外泄，发于皮肤及全身