蔡某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 职业：干部
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2004年6月25日
主诉
反复神倦乏力5年，复发加重伴纳差、小便黄1个月。
现病史
- 5年前：因受凉后出现身痛乏力，畏寒发热，伴恶心欲呕，无咽痛、腹痛腹泻，自服“感冒药”治疗，身痛缓解，疲倦乏力加重，到五通某医院就诊，检查HBV血清标志物：HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性；肝功能异常。经中医治疗3个月余，病情有所好转，但未坚持治疗。此后经常复发，先后在成都某医科大学附属医院、重庆某医科大学附属医院、四川省某中医研究院治疗，仍未获效。
- 1个月前：病情复发，感怠倦乏力，纳食减少，厌油，小便黄。在我院检查肝功能：TBIL 37μmol/L、DBIL 10μmol/L、TP 80g/L、ALB 46g/L、A/G1.4、ALT 290U/L、AST151U/L、GGT35U/L、ALP76U/L;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗 HBc(+)、HBV-DNA3.0×105cp/ml。
现在症
- 神倦乏力
- 纳差厌油
- 口苦口腻
- 小便黄
- 大便正常
- 皮肤、巩膜轻度黄染
- 无肝掌及蜘蛛痣
- 肝脾未扪及，肝区无叩击痛
- 舌质红，苔黄腻，脉弦滑
西医诊断
- 慢性乙型肝炎（中度）
中医诊断
- 肝著
辨证
- 湿热疫毒蕴结