中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：苏某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 就诊日期：1997年3月27日
- 就诊医院：华西医科大学附一院
病史
- 患者因胸痛、心悸气短，全身浮肿住华西医科大学附一院，经X线、彩超等检查诊断为：①风心病（二尖瓣狭窄、主动脉瓣闭塞)；②心房纤颤；③左房巨大血栓；④慢支炎、肺气肿、肺心病；⑤心衰。一直服用地高辛、呋塞米或氢氯噻嗪等维持一定尿量，但下肢浮肿从未尽消。住院20余日治疗无进展，经主管医师推荐，昨日才出院前来就诊。
现症
- 症状：
- 咳嗽，吐白色泡沫痰
- 心悸气短
- 心前区刺痛
- 腹中胀满
- 下肢浮肿
- 小便不利，小便特少时腹胀、浮肿更甚
- 不思饮食
- 大便三四日一次并不干硬
- 体征：
- 形体瘦削
- 面目微肿
- 精神委顿
- 面唇晦紫无华
- 颈脉怒张
- 下肢中度浮肿，按之如泥而冷凉
- 右胁下痞块（肝大）
- 舌象：
- 舌质澹紫
- 舌下紫脉怒张
- 舌苔白厚滑腻
- 脉象：
- 脉沉迟细弱参伍不调，呈虾游之状
辨治
- 辨证：气阳（肺脾肾）式微，瘀血阻滞，浊水浸渍，痰涎壅塞，致使三焦气机不利，升降出入之机呆滞，本虚极、标实盛，病在重险一途。其中瘀血阻滞是病机的主导环节，瘀血不去则浊水不行，瘀血阻滞而气阳亦难以升发。