张某医案

基本信息

• 患者：张某，女，44岁
• 主要症状：产后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，遇节令交替或气候骤变必犯，终至喘不能步
• 诊断：特发性肺间质纤维化合并肺心病
• 治疗医院：省二院
• 治疗情况：激素疗法、吸氧等无效，心衰、呼吸衰竭日见严重，病危出院

诊见

• 体征：赢瘦脱形，面色青惨，两目无神，声哑无音，喘息抬肩，气息奄奄，唇指青紫，杵状指，下肢凹陷性水肿
• 症状：喉间痰鸣漉漉，咳吐白痰涎沫，四肢厥逆，脉急而促，133次/分（频发房性室早搏），舌胖，苔灰腻，两侧瘀斑成条
• 饮食：食纳好，胃气尚存
• 其他：虽亡阳厥脱诸症毕见，尚有可挽之机

初诊

• 方剂：大剂破格救心汤（附子30～200g，干姜60g，炙甘草60g，红参10～30g，山萸肉60～120g，生龙牡、磁石各30g，麝香0.3g）
• 目的：救阳固脱
• 加减：参蛤散纳气归肾，麝香辟秽，化浊痰，开上窍，以救呼吸衰竭
• 煎服方法：开水急煎，昼夜连服3剂

二诊

• 症状改善：服首剂的2/3,痉咳暴喘得罢，上肢回温基本脱险
• 服完2剂：安睡约2小时，醒后痰鸣声一度消失，暴喑20余日，第一次发出声音
• 体征：一昼夜用附子600g指掌虽温而下肢冰冷如昔，盛夏不离棉衣，自觉如入冰窑，背部似冷水浇灌，恶寒无汗，全身如绳索捆绑，胸痛彻背，憋闷如窒
• 方剂：麻黄附子细辛汤意，助元阳、开表闭
• 药物：麻黄30g（单煎150毫升），细辛20g，附子200g，干姜25g，炙草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜各45g，葱白3寸，丽参20g，蛤蚧1对、麝香0.5g（研粉分吞)

三诊

• 给药时间：选午前阳旺之时，以助正气
• 煎服方法：每次兑入麻黄汁50毫升，得汗后止服
• 症状改善：表闭一开，真阳敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解，上肢厥冷己退，喉间痰鸣消失，唇指色转淡红，喘定，痉咳偶见一二次，小便增多，踝肿亦退，脉象缓和，80次/分

四诊

• 症状改善：吐痰甚多，胸中憋闷感亦大为松宽
• 煎服方法：表闭一开后，继续服用原方
• 体征：脉象缓和，80次/分，顽固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除

按语

• 总结：本案病己20年，而小青龙汤证之主证不变。李可重用麻黄，1剂则表闭即开，真阳敷布，病由此始步入坦途。所以李可反复告诫我们：“诸症当先解表”，似乎是老生常谈，平淡之极。然而正因为它平淡，往往被医者忽略，而造成严峻局面。表居八法之首，凡兼挟外邪诸证，皆当以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外，最是上策。