李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：陕西省西安市某建筑公司职工
- 初诊日期：1986年3月14日
主诉与病史
- 主诉：脘腹胀伴胸部发作性憋闷，持续半年。
- 病史：
- 1985年9月5日，患者在西安某省级医院行纤维胃镜检查，发现食道上段25cm处后壁偏右方有一个1cm之圆形肿块突入腔内，顶较大，底较细，色白而光滑。
- 病理检验：食管小块鳞状上皮伴增生及黏膜下出血，十二指肠小块黏膜组织慢性炎性变。
- 当时怀疑食道恶性病变或良性肿物，令作定期复查。
- 患者得知后思想负担较重，自此即感胸部发作性憋闷，时而心情烦躁，坐卧不宁。
- 1986年2月26日，纤维胃镜复查结果与上次相同，食道病灶无明显发展和增大。
- 西医建议手术治疗，患者惧怕手术，特来求诊。
体征与症状
- 体征：形体略瘦，面色苍暗。
- 症状：脘腹时胀，胸时憋闷，饮食较平时略减，身困乏力，二便正常。
脉象与舌象
- 脉象：脉缓重按无力。
- 舌象：舌红苔黄白相兼而厚腻。
诊断与辨证
- 诊断：食道肿物，肝胃气滞。
- 辨证：①此食道肿物系由痰瘀凝结不散而酿成；②胸闷及脘腹胀及由肝胃气滞所引起的“痞证”。