中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：司某某
• 性别：男
• 年龄：78岁
• 职业：离休干部
• 籍贯：河北省石家庄市
• 入院日期：2010年6月15日

主诉

间断头痛7年，水肿、胸闷、气短、咳嗽2年，加重3天。

现病史

• 7年前：无明显诱因间断性头痛，多次测血压增高，最高达160/95mmHg，无恶心、呕吐及视物不清，无心悸、胸痛及胸闷，结合家族史，诊断为“高血压病”。给予氨氯地平片5mg,日1次，口服，血压可控制在120140/7090mmHg。
• 2年前：因头痛，心悸，双下肢水肿就诊，经多种检查，诊断：高血压病Ⅱ级；心律失常——房颤；心力衰竭——心功能Ⅲ级；Ⅱ型糖尿病。住院治疗6个月病情好转出院。
• 七八日前：夜间不能平卧，嗜睡乏力，偶尔大汗，稍活动即胸闷，气短，心悸等，3日来病情加重而入院。

既往史

• 高血压病：7年
• 糖尿病：2年
• 低蛋白血症：2年
• 青光眼：2年
• 白内障术后：2年

查体

• 体温：36.5℃
• 脉搏：70次/分
• 呼吸：18次/分
• 血压：120/70mmHg
• 发育正常，形体偏瘦
• 皮肤、黏膜、头、颈、胸部均未见异常
• 双肺清音，听诊双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音
• 心界不大，听诊心率70次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音
• 腹部微凸，剑突下轻度压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，肝颈静脉回流征阴性
• 双下肢水肿
• 病理性腱反射未引出

西医诊断

• 高血压病Ⅱ级
• 心律失常——房颤
• 心力衰竭——心功能Ⅳ级
• Ⅱ型糖尿病
• 肺部感染
• 低蛋白血症
• 贫血
• 电解质紊乱——低钠血症，低氯血症

实验室检查

• 生化：总蛋白59.5g/L, 白蛋白28g/L, 羟丁酸脱氢酶43IU/L, 总胆固醇2.76mmol/L, 甘油三酯0.49mmol/L, 高密度脂蛋白0.59mmol/L, 载脂蛋白A0.63mmol/L, 乳酸脱氢酶94IU/L, 氯94mmol/L, 钙2.05mmol/L, 镁0.73mmol/L

中医诊断与辨证

初诊（2010年7月5日）

• 四诊所见：精神不振，但欲寐，面色虚浮，水肿以下肢为甚，语声低微，全身乏力，嗜卧少动（二便需人辅助），心慌气短，咳嗽吐痰，色白质黏，手足不温，夜卧少寐，便秘多年，三四日一行，小便量少，舌质澹胖苔白而润，脉大按之无力、三五不调。
• 辨证：心脾肾阳虚，水饮泛溢。

治疗方案