中医医案整理

基本信息

• 患者姓名: 钟xx
• 性别: 男性
• 年龄: 28岁
• 职业: 乡干部
• 婚姻状况: 未婚
• 籍贯: 临安
• 住院号: t3996
• 入院日期: 1955年10月17日

主诉

• 左上腹肿块渐肿大，已4年半
• 痢疾状大便已16日
• 腹部逐渐膨大已8日

现病史

• 4年半前接触河水后出现皮肤发痒，伴有不规则发热4-6日，发热渐退后出现大便次数增多，带有血与脓液
• 3-4月后左上腹出现拳大肿块，逐渐增大，伴有食欲不振、乏力消瘦
• 1953年2月在嘉兴血吸虫防治站进行锑剂治疗，健康状况有所改善
• 一年前再次出现稀便，每日4-5次，身体消瘦
• 3月前上肢发生芝麻大红色小点，数天后退
• 近16日来畏寒发热，头痛，大便呈粘液泡沫状，不带血，每日6-7次，伴有里急后重
• 8日前腹部开始膨胀，小便量少
• 2日前在本院门诊大便孵化血吸虫毛虫阳性而住院
• 9年前患“疟疾”1月，经服中药好转
• 去年有鼻衄一次，无慢性咳嗽、咯血及黄疸等史
• 自幼居住榔阴，务赓，未到过外燃，每年夏季均在河中洗澡，未患过血吸虫病

既往史

• 9年前患“疟疾”1月，经服中药好转
• 去年有鼻衄一次

体格检查

• 体温: 37.6°C
• 脉搏: 82次/分钟
• 呼吸: 20次/分钟
• 血压: 106/76毫米汞柱
• 发育欠佳，营养较差，体重47公斤
• 面容略显苍黄，头类稀疏而干燥
• 巩膜无黄疸，颈软
• 心肺均无特殊表现
• 腹部饱满，软无压痛，上腹壁静脉隐约可见
• 脾肿大平脐，左季肋下8厘米尚硬，无压痛，有移度移动性浊音存在
• 四肢脊柱及神经系统均正常
• 胸部X射线透视肺部正常，心脏呈横位，未见横大
• 食道钡餐检查无明显曲张静脉征象

实验室检查

• 红血球: 280万
• 血红蛋白: 6.5克%
• 白血球: 3200
• 中性多核球: 60%
• 嗜酸性: 4%
• 大单核: 4%
• 淋巴球: 32%
• 网织红细胞: 3%
• 血小板: 106,000
• 出血时间: 2分15秒
• 凝血时间: 10分钟（试管法）
• 血清黄疸指数: 5单位
• 麝香草酚浊度试验: 1.5单位
• 血浆总蛋白: 7.1克%
• 白蛋白: 3.5克%
• 球蛋白: 3.6克%
• 脑磷脂絮状试验: 连续2次，一次阴性，一次24小时(++), 48小时(+++)
• 康氏反应: 阴性
• 小便常规检查正常
• 尿胆素+: 尿胆元及胆红素均——
• 大便黄色，无血或粘液
• 血吸虫卵孵化二次阴性，沉渣中只找到蛔虫卵，无阿米巴囊包或滋养体，培养二次无致病菌生长
• 骨髓细胞检查: 其质与量均无异常发现
• 肾上腺素试验: 肾上腺素注射后红血球自原来280万最高增至390万，白血球自原来之3200最高增至15400，血小板未有明显增减，脾略有缩小
• 乙肠镜检查: 粘膜较肥厚，活体组织镜检有退化之血吸虫卵

住院及治疗经过

• 患者入院后体温37-37.6°C之间，大便每日1-3次，一般情况尚好
• 在决定给予特殊治疗之前，首先着重给予辅助治疗及对症治疗，包括低盐、低脂、高蛋白饮食，酵母片每日三次，每次0.9克，复方维生素乙每日三次，每次二片，维生素丙每日三次，每次50毫克，硫酸低铁每日三次，每次0.3克，于饭前加服稀盐酸1毫升，于10月25日至28日四日内加服10%氯化铵，每次10毫升，每日三次，于10月28日晨肌肉注射撒利汞1毫升，当日排出小便量很多
• 2日后腹围自注射前之70厘米（平脐处）减至67厘米，并且继续观察七天而未见增大
• 经此两周余的辅助治疗后，患者一般情况更见好转，腹水减少，体重自47公斤降至45公斤，红血球自282万增至300万，血红蛋白自6.5克增至8.2克，体温亦稳定在37°C上下
• 经过详细研究后才于11月3日起决定给予锑剂治疗，每日以0.5%吐酒石加入在50%葡萄糖40毫升内行静脉注射
• 共单量在第1-2日为0.02克，第3日为0.03克，第4日为0.04克，第五日以后每日量为0.05克，但连续注射至第13日时患者发生伤风，咳嗽及发热，锑剂治疗因之暂停，3日后热度即迅自38.7°C退至正常，自16日起又恢复治疗，但单量乃减至每日量0.03克，连续二日后增加至每日量0.04克，3日后再增至每日量0.05克，直至治漆完闭
• 自11月3日开始治疗，12月1日治疗结束共历时29日，其间虽暂时停药两次一因发热，一因血内白血球总数略低，共停药3天；每日单量除按上述剂量注射外伴有两度临时因故略予减量；全疗程共注射26次，总量为1.1克
• 在锑剂注射过程中，每日注射锑剂反应，测量血压，检查心脏与脉搏，注意频率，节律及心音；此外经常注意巩膜有无黄疸出现，肝脏肿大及压痛情况，以后小便检查
• 整个疗程中患者并未发生对锑剂一般反应如咳嗽，恶心，呕吐，头晕，以及脉搏改变，血压下降，肝肾等中毒反应
• 患者在锑剂注射后，食欲，精神渐有好转，大便每日或隔日一次，体温正常，腹围逐渐缩小至63厘米（11月10日），移动性浊声不复存在，脾脏亦略是缩小1厘米
• 红血球增高至442万，血红蛋白10.2克，白血球3600，大便孵化及沉渣均无血吸虫毛蚴及虫卵发现
• 体重自开始注射之45公斤增至46公斤
• 患者一切情况均有显著进步，乃于结束锑剂治疗后的第4日，即12月5日出院，并将于出院后驱除蛔虫及继续内服铁剂及维生素乙等

诊断

• 可能诊断: 血吸虫病
• 鉴别诊断:
  • (一) 黑热病
  • (二) 慢性白血病
  • (三) 慢性痢疾
  • (四) 慢性疟疾
• 最后诊断: 慢性期血吸虫病

按语

在治疗的第十三天曾有咳嗽发热持续三天。最近有人观察到在血吸虫病的治程中有些病例发生咳嗽发热，当时肺部X线检查可能发现弥漫性阴影，有些学者认为是由于虫卵积聚肺野所致，在连续注射后发热咳嗽即可痊愈，但X线胸部征象持续较久。这种在治程中发生的肺部血吸虫病表现往往误诊为肺炎或伤风。本例在治疗时有发热咳嗽，当时未进行X线检查，故以上所说的可能性是不能摒除的。