补肾填精、益气健脾治疗痹证 - 抗合成酶抗体综合征脾肾亏虚之痹证
患者信息
- 姓名：庞某
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 医案编号：1028H0036
- 初诊日期：2012年4月10日
主诉
- 双手小关节疼痛半年，伴四肢肌无力2周，加重4天。
现病史
- 2011年6月无明显诱因出现发热、深呼吸时胸痛，后逐渐出现活动后气喘，胸闷、气短，遂至海淀医院诊治，拍胸片提示肺部感染，予抗感染、解痉平喘治疗后稍有好转。
- 半年前出现双手小关节疼痛、肿胀，双手食指外侧缘粗糙，至海淀医院查肌酶升高，考虑肌炎不除外，建议至协和医院诊治，2011年12月于协和医院化验抗Jo-1抗体阳性，肌酶正常范围，肺CT示肺间质病变，诊断考虑抗合成酶抗体综合征，予醋酸泼尼松40mg/天（每周减一片，减至5片时患者自行停药)及环磷酰胺片100mg/天（服用一个月左右自行停药），症状有所好转，患者自行停药。
- 2周前患者出现四肢肌痛、肌无力，遂至我院门诊诊治，为求系统治疗收入我病区。
刻下症
- 双手小关节疼痛、肿胀感，晨僵，活动后好转，肌痛，自觉乏力，蹲起稍觉费力，技工手，可疑雷诺现象，活动耐力下降，活动后有胸闷气短。时有咳嗽、憋气，无明显咳痰。无发热、皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡。
- 纳眠可，二便调。
- 舌象：舌黯红，苔薄黄，脉细。
- 体征：双手肿胀感，扪之不热，双手近端指间关节、掌指关节压痛，轻度肿胀，双膝关节骨摩擦音(-)，4字试验(-)。四肢肌肉无明显压痛，肌力4级，肌张力正常。
中医诊断
- 痹证，属脾肾亏虚。
西医诊断
- 抗合成酶抗体综合征。