老年肺炎医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：89岁
- 初诊日期：2006年4月14日
病情描述
患者曾因外感引起咳嗽、喘憋半个多月。20天前因外感出现流涕、咽痛、咳嗽，今日症状加重，并出现喘憋，痰量增多，伴低热，体温37~38℃；胸片示：右肺纹理增多增重；胸部CT示：右肺上叶大片实变影，提示病变可能为肺炎，右侧胸腔积液，双肺重度小叶中心型肺气肿。于3月27日收入院。入院后予以抗菌、消炎、排痰等治疗，病情略有好转，现仍见咳嗽，喘促憋气，咯白黏痰，体温正常，精神较差，气短无力，纳少，二便调；舌质红，苔薄腻，脉滑数。
既往病史
- 慢性阻塞性肺病多年
- 轻度肺间质纤维化
- 冠心病
- 高血压病
- 慢性肾功能不全
- 原发甲状腺功能减退（治疗中）
- 椎基底动脉供血不足
- 多发性腔隙性脑梗死
体征
- 唇甲无发绀
- 胸廓饱满
- 下肢不肿
诊断
- 肺热病（右上肺炎伴肺炎旁胸腔积液，慢性阻塞性肺病，慢性肺源性心脏病）
- 痰热壅肺、宣降失司证
辨证分析
患者素患肺疾，又感外邪，致使肺气失于宣降，加之痰热壅盛，阻滞胸膈，气机愈发不能通达，而见咳嗽、喘憋、痰多而黏；患者年老体弱，既往患有多种慢性疾患，正气本已亏虚，现又有痰浊邪热内蕴，致正气更虚，而见纳少神疲，气短无力；舌红苔腻、脉滑数均为热象。