湿热中阻，气滞血瘀证医案

基本信息

• 患者姓名：毛某
• 性别：男
• 年龄：70岁
• 初诊日期：2013年10月5日
• 西医诊断：
  • 慢性浅表性胃炎
  • 胃窦黏膜白斑
  • 十二指肠球炎
  • 食管炎
• 中医诊断：胃痛

主诉与病史

• 主诉：发作性胃脘部胀痛2个月余。
• 病史：慢性浅表性胃炎病史10年余。
• 症状：
  • 饱餐后出现发作性胃脘部胀痛
  • 呃逆、嗳气
  • 咽部无阻噎感
  • 空腹无烧心
  • 纳稍差，食多则胃脘部不适
  • 乏力，入睡难
  • 大便不成形，5~6次/日
  • 小便正常

体征与检查

• 舌象：舌质红，苔黄稍厚腻
• 脉象：脉沉弦滑有力
• 辅助检查：
  • 2013年8月23日在某医院行电子胃镜提示：
    • 慢性浅表性胃炎
    • 胃窦黏膜白斑
    • 十二指肠球炎
    • 食管炎
  • 病理活检（食管）提示：鳞状上皮组织增生

辨证与治法

• 辨证：中焦失和，升降失职，湿热内蕴，气滞血瘀

治疗方案