陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：44岁
- 初诊日期：2013年8月25日
主诉
左眼上睑下垂，伴左侧瞳孔缩小2个月。
现病史
- 发病时间：2013年6月25日
- 发病原因：左侧甲状腺腺瘤手术（经胸乳径路腔镜下左侧甲状腺腺叶+峡部切除术）
- 主要症状：左眼上睑下垂，左侧瞳孔缩小，左面部无汗
- 伴随症状：无面部皮肤血管扩张，无头、面部疼痛，无颈、肩、上肢、上胸部疼痛、干咳，无声音嘶哑，无头痛、恶心、呕吐，无意识障碍
- 西医治疗：营养神经、改善循环等治疗，症状无明显改善
既往史
- 既往体健
- 否认药物、食物过敏史
查体
- 舌象：舌暗澹，苔薄白，脉细涩
- 眼部检查：
- 左眼上睑轻度下垂
- 睑裂大小左/右为7mm/10mm
- 双侧瞳孔不等大，左/右为2mm/3mm
- 对光反应灵敏
- 左面部无汗
- 双侧眼球各方向活动正常
- 眼底检查正常
- 辅助检查：外院头颅MRI、胸部CT、颈部MRA未见异常
辨病辨证分析
- 西医诊断：左侧甲状腺腺瘤术后霍纳综合征
- 中医诊断：痿病（脾胃虚弱、脉络瘀阻）
- 病位：左侧颈部经络，涉及脾胃
- 证候：舌暗澹，苔薄白，脉细涩