医案整理
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2005年9月13日
病情描述
- 病程：进行性四肢乏力7年余
- 起始症状：自1999年始出现双下肢乏力，上楼梯时感觉明显
- 诊断：肌营养不良
- 治疗经历：2000年在台湾长庚医院行肌电图、肌肉活检等检查，一直在当地中医诊所行拔火罐、针灸、推拿等治疗，效一般
- 病情进展：以后四肢乏力逐渐进展，2003年出现双上肢乏力
- 伴随症状：无明显肌肉震颤，无体重下降，无吞咽呛咳
体征
- 主诉：疲倦，四肢乏力，跛行，双侧大腿及双侧上肢近端肌肉萎缩
- 舌象：舌澹暗，有齿印
- 苔象：苔浊
- 脉象：脉滑，尺脉弱
诊断
- 中医诊断：痿病（肌营养不良）
- 证型：脾肾两虚证
辨证分析
- 肌肉为脾所主：四肢乏力，跛行，双侧大腿及双侧上肢近端肌肉萎缩，为脾虚之象
- 尺脉弱：肾亦虚