张某医案
一诊
- 患者信息：张某，女，34岁。
- 初诊日期：2009年9月12日。
- 主诉：自14岁月经初潮后即痛经，于月经第12天小腹疼痛，起初疼痛程度较轻，后逐渐加重，伴上腹部绞痛，恶心、呕吐，不能饮水进食，食入即吐，每次行经均需用止痛药或止痛针。
- 既往史：曾于外院就诊，查B超示子宫肌瘤、子宫腺肌症，服中药间断治疗10年，疗效不显。近1年痛经程度进一步加重，曾有数次因痛经严重、有急腹症表现、以疑似“急性膜腺炎”急诊入院治疗。
- 现病史：4天前在中日友好医院查B超示子宫大小7.6×7.5×7.6cm³，形态欠规整，肌层回声不均匀，后壁增厚，后壁间可见实性低回声结节，大小3.9×3.9cm²，诊为子宫腺肌症合并子宫肌瘤。月经710/3050天，量多（最大量日换卫生巾10片），有血块。末次月经8月20日29日。
- 症状：肢倦乏力，手足不温，腰酸痛，腰腹常年寒冷如冰，即使盛夏之时也需用毛巾包绕腰腹，纳食可，夜眠安，二便调，舌质淡，苔自略厚，脉沉弦涩。
- 中医诊断：癫癫。
- 中医辨证：脾肾阳虚，寒凝血痕。
- 西医诊断：1.子宫腺肌症；2.子宫肌瘤。