董某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：75岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2014年6月5日
主诉
心前区疼痛间作1年余，加重1周。
现病史
- 2013年4月：无明显诱因出现心前区疼痛，休息可缓解，未系统诊治。
- 2014年3月：因疼痛加重于当地医院住院治疗，诊断为冠心病（稳定型心绞痛），心律失常（预激综合征，完全性右束支传导阻滞），心功能Ⅲ级，经治症状好转出院。
- 近1周：无诱因疼痛症状再次加重，现症见心前区疼痛不适，服速效救心丸可缓解，伴胸闷、憋气，耳鸣如蝉，左下肢外侧蚁行感。
- 其他症状：口干，纳可，寐欠安，易醒，二便调。
体征
- 舌象：舌红
- 苔象：苔薄白
- 脉象：脉沉细
- 血压：BP100/60mmHg
西医诊断
- 冠心病（稳定型心绞痛）
- 心律失常（预激综合征，完全性右束支传导阻滞)
中医诊断
- 疾病诊断：胸痹心痛病
- 证型：气虚血瘀证