中风（脑梗死）医案

一诊

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：56岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：农民
• 居住地：上海市南汇区乡村
• 就诊日期：2006年4月8日（农历三月十一，清明后4天）

主诉

左侧肢体活动不利八小时，伴恍惚、言语含混。

现病史

• 素体情况：肥胖
• 血压：多波动在170150/11090mmHg
• 发病情况：今晨起突然觉得左侧肢体无力，活动不便，口齿吐字不清，言语含混
• 其他症状：最近3天未解大便，口干，口苦
• 既往史：高血压病史20余年，常服珍菊降压片，每次1片，每天2次
• 其他：近5年胆固醇及甘油三酯升高，未服药

体检

• 体温：36.8℃
• 心率：90次/分
• 呼吸：21次/分
• 血压：175/100mmHg
• 精神状态：恍惚
• 体征：两肺呼吸音清，律齐；左侧上肢近端肌力Ⅲ级*，远端Ⅱ级ˉ，左侧下肢近端肌力Ⅲˉ级，远端Ⅳ级，右侧上下肢肌力V级，右侧肢体张力稍增高，左侧巴氏征(+)，左侧肢体轻瘫试验(+)。面色晦黯，舌黯，苔黄而干，脉弦滑数

辅助检查

• 头颅CT：右侧基底节区脑梗死
• 心电图：窦性心律，ST-T变化
• 血糖：正常
• 胆固醇：9.6mmol/L
• 甘油三酯：3.6mmol/L

中医诊断

• 诊断：中风（中经络，热毒内盛，痰瘀互结）

西医诊断

• 诊断：脑梗死

辨证论治

• 证型：风因火生，火因风旺。风之乍起，究之热毒，热灼津液，独壅经络，津液因火而为痰，血液因火而为瘀

治疗方案