闫某医案

基本信息

• 患者：闫某，男，50岁
• 初诊日期：2009年9月11日

主诉

• 间断心慌3个月，腹泻2个月。

初诊情况

1. 现症

• 心慌，胸闷气短，倦怠乏力，恶心欲呕，烧心，嗳气肠鸣，便溏，日3次，有时头晕头痛，怕冷，食欲不振，夜寐不安。
• 既往史：高血压病史1年余，现服复方降压片，1片/次，1/日，血压115130/7585mmHg。
• 体格检查：BP:120/85mmHg，面色萎黄，形体偏瘦。舌暗稍红，苔薄腻稍黄，脉细稍滑。心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛反跳痛。肠鸣音亢进。
• 实验室检查：胃镜示：浅表性胃炎；血脂：TG1.71mmol/L；心电图：室性早搏。

2. 中医诊断

• 1. 心悸、气阴两虚，痰湿内蕴。
• 2. 腹泻、脾虚湿滞。

3. 西医诊断

• 1. 心律失常、室性早搏。
• 2. 慢性肠炎。

4. 按语

• 宋代成无己在《伤寒明理论》中云：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”
• 元代朱丹溪提出“责之虚与痰”，认为“血虚”、“痰迷”、“痰火”是造成惊悸的主要原因。
• 心血不足，心失所养，血不舍神，心神不安，时或心悸，夜寐不安；寒则脾气不升而反降，而见大便溏泄；“诸呕吐酸……皆属于热”，过食膏梁厚味，胃腑受伤，则胃气壅滞，气机郁滞，久郁不散则化热化火，热则胃气当降而逆上，故夹热而烧心泛酸；清阳不升则头晕，浊阴不降，则见恶心欲呕；痰湿阻络则血行不畅而为瘀；痰瘀交阻则气机不畅；舌暗稍红，苔薄腻稍黄，脉细稍滑为痰瘀互结，湿热内蕴之象。
• 故本病病位在心、脾、胃，为本虚标实之证。治以益气养阴，健脾化湿；方选生脉饮合温胆汤加减。

5. 方药

• 太子参15g, 寸冬15g, 五味子10g, 黄芪15g, 苍术10g, 生地10g, 山药20g, 焦三仙各10g, 鸡内金15g, 陈皮10g, 清半夏10g, 丹参15g, 芡实15g, 黄连6g, 沙参15g。
• 7付。

二诊情况

• 2009年9月21日
• 心慌明显减轻，只于昨日发作一次，持续时间较前缩短；腹泻缓解，大便基本一日一次，基本成形，恶心缓解，胃中不适，有时胀满，食欲好转。
• 舌暗稍红，苔薄腻，脉细。
• 方药调整：黄连10g, 加天花粉20g, 乌贼骨20g, 浙贝10g。
• 7付。

三诊情况

• 2009年9月30日
• 心慌偶有发作，持续时间较短，烧心减轻，受凉或饮酒后腹泻发作，时有恶心。
• 舌暗稍红，苔薄腻，脉细。
• 方药调整：黄芪20g, 加生龙牡各20g。
• 15付。

按语

• 心阴不足或心血亏虚者，治以生脉饮；气分也虚者，加黄芪；生地入心、肝、肾经，养阴清热，养血润燥；山药平补脾胃，不燥不热，补而不腻；沙参养阴生津，并应秋季之燥，所谓因时治宜是也。
• 二陈汤燥湿化痰，理气和中；苍术苦温燥湿，辛香发散，功专健脾燥湿；焦三仙、鸡内金启脾开胃、健脾消食；芡实健脾除湿、收敛止泻；丹参活血化瘀，去瘀生新，凉血清心，除烦安神。
• 二诊改黄连10g以泻心火，除湿热。
• 三诊故改黄芪20g, 益气健脾，以气旺则能生血，气行则血行故也，加生龙牡质体重坠，镇静安神，因虑及龙牡之敛，必等待湿热之邪消之大半后方可使用。药中病机，效如桴鼓。