冯某医案

病史与诊断

1. 病史

冯某，33岁，因高热、昏迷、抽搐连续发作9天于1959年10月26日住入北京某医院，由先师会诊。患者自10月1日开始有全身不适，低热思睡，服复方阿斯匹林两周后热退，但17日突然意识不清，左面抽搐，继而延及全身抽动，口吐白沫，小便失禁，体温增高，当日抽搐6次，第二天转入深度昏迷，抽搐达10余次，于10月19日住入北京某医院神经科。既往有癫痫史。

2. 入院诊断

• 高热待查
• 癫痫持续状态

3. 入院时体征

• 体温：39.2℃
• 血压：120/80毫米汞柱
• 深度昏迷，对针刺无反应
• 双侧对光、角膜反射均迟钝
• 颈部有中度抵抗
• 心肺正常
• 肝脾各在肋缘下1横指，质中等
• 肌张力普遍减低
• 病理反射未引出
• 腰穿压力70毫米水柱，脑嵴液化验正常

4. 入院后治疗

• 青、链、氯霉素及土霉素等控制感染
• 鲁米那钠肌肉注射
• 阿米妥肌肉注射及水合氯醛等灌肠
• 四环素及鞘内注射鲁米那钠
• 外敷冰袋

辨证与治疗

1. 初诊

1.1 诊断

• 癫痫持续状态

1.2 辨证

• 邪热郁闭肝风内扰

1.3 治法

• 泻肝解毒

1.4 处方

• 龙胆草6克
• 生栀子9克
• 蒲公英24克
• 射干6克
• 白芍18克
• 泽泻6克
• 茯苓15克
• 银花12克
• 黄芩9克
• 枳壳6克
• 蝉衣6克
• 石菖蒲9克
• 甘草3克
• 羚羊粉3克（分冲）
• 针泻神门（双侧）、刺大椎、期门（右侧）

2. 治疗结果

• 上方每日1剂水煎分2次服，针刺每日1次，并建议撤去冰袋
• 服上方第1煎后抽搐停止6小时，体温降为38℃
• 续进4剂，昏迷程度略有好转，对光及角膜反射稍能引出

3. 第二次治疗

3.1 诊断

• 表邪闭阻，肺经郁热

3.2 治法

• 加味麻杏石甘汤主之

3.3 处方

• 生石膏60克
• 白芍18克
• 桂枝6克
• 杏仁泥6克
• 麻黄4.5克
• 生姜9克
• 炙甘草6克
• 牛黄清心丸1粒

4. 第三次治疗

4.1 诊断

• 痞满燥实，热结不下

4.2 治法

• 峻下热结，大承气汤主之

4.3 处方

• 生军18克
• 芒硝12克
• 枳实9克
• 厚朴6克
• 六神丸20粒（分冲）

5. 第四次治疗

4.1 诊断

• 痰火闭窍，病后一直无汗

4.2 治法

• 邪从汗出表解，热清，痰豁，窍开，毒解

4.3 处方

• 黄芩9克
• 银花18克
• 粉葛根6克
• 枳壳6克
• 川贝母9克
• 茯苓18克
• 竹柴胡6克
• 蒲公英24克
• 白芍18克
• 甘草3克
• 犀黄丸9克
• 牛黄清心丸2粒分2次冲服

6. 最终治疗

6.1 诊断

• 痰热实邪已退，重在养阴清热，兼扶正气

6.2 治法

• 养阴清热，兼扶正气

6.3 处方

• 银柴胡6克
• 寸冬6克
• 路党参8克
• 阿胶珠15克
• 何首乌12克
• 元参12克
• 茯苓12克
• 生栀子6克
• 白薇6克
• 青蒿6克
• 白芍18克
• 蒲公英18克
• 石菖蒲6克
• 炒麦芽12克
• 川贝母6克
• 犀黄丸6克
• 牛黄清心丸1粒分冲

按语

本例邪热内陷，引动肝风，扰乱心神而见高热无汗，神志昏迷，抽搐不止，尿短赤，苔黄燥，脉弦数，故以龙胆泻肝汤为主方泻肝解毒，开窍化痰。方中龙胆草、栀子、黄芩、白芍清其肝经风热，蒲公英入肝经，清热解毒，射干清热解毒而消痰涎，两者佐入既助君药泻肝，又能兼以解毒化痰，为先师的特殊用药。再配枳壳、菖蒲的行气开窍，茯苓、泽泻的渗湿，蝉衣、银花的解毒，羚羊的熄风，泻神门宁神，刺大椎、期门疏肝，配伍得法而诸症减轻。

第二步，因邪热壅盛，郁蒸肺金，肺失肃降而见咳喘气粗，鼻煽无汗，脉浮数而紧。逐改麻杏石甘汤化裁以清肺热，宣肺气。先师在方中加用桂枝以助麻黄解表宣肺，姜草调和诸药，白芍柔肝保阴并配牛黄清心丸加强清热之力兼以开窍醒神，药后身热渐退，抽搐有减。

第三步，因出现阳明腑实征象，大便8日未行，腹胀坚满，热结不下，苔黄腻而燥，脉数而洪实。急需导滞通腑存阴，故改投大承气汤原方攻下泻热，再配六神丸，清热解毒。药后燥屎得下，神志渐清，抽搐大减。

第四步，因病后一直未汗，热邪没有尽除，以致3天后体温又升，抽搐次数增多，咳黄脓痰。此时治重透表清热，开窍解毒。用葛根升阳发表，解肌透汗，配合黄芩、银花、蒲公英清热，竹柴胡、枳壳行气开窍，川贝母、茯苓祛痰，犀黄丸、牛黄清心丸解毒。加《伤寒论》的芍药甘草汤舒筋解茎来缓解抽搐。药后经汗出4小时，邪热从汗而解，窍开神情，病势从此逆转。

最后以养阴清热，兼扶正气收功，养阴用寸冬、首乌、阿胶珠、白芍、元参。清热用银柴胡、白薇、青蒿、蒲公英、栀子。这些均为先师善用的养阴清热之品。因为先师认为阴虚内热之清，要抓住清肝，佐以滋肾。本例历经邪热腑实，真阴必伤，虚热必盛，故苔黄脉细。其善后收功离不开滋真阴而清虚热。兼扶正气，用党参、茯苓，再配和胃的炒麦芽和菖蒲，特别是菖蒲一味医者只知其芳香开窍之力，疏忽其和中辟浊之功。《本草从新》认为菖蒲“去湿除风，逐痰消积，开胃宽中”。本方用菖蒲一则开窍利于止抽搐，一则开胃，利于善后扶正。

本例病情凶险复杂，病程中出现各种见证，临诊多次变法。分清主次，掌握关键，转危为安，如处理稍有不慎，必会急转直下。足见先师辨证论治之精妙。