医案整理
患者信息
- 姓名：吕某
- 性别：女
- 年龄：23岁
初诊（2009年5月9日）
主诉
- 喉乳头状瘤术后7天
- 咽喉稍有疼痛
- 偶感低热
- 怯冷
- 四肢厥冷
- 纳可
- 小便正常
- 大便结
体征
- 舌红少苔
- 脉细数
- 体型偏瘦
- 精神欠佳
- 会厌正常
- 喉黏膜稍充血
- 左声带前1/3稍有红肿
辨证分析
- 素有肝肾两亏
- 肝肾两亏日久，精血亏虚，不能濡养腰膝，故腰膝酸软
- 虚火上扰，心神不宁，故失眠
- 阴液亏虚，故大便结
- 精血亏虚日久，虚久而郁，气血痰涎凝滞而肿
- 手术耗损气血，外感寒邪，故发为低热、怯冷、四肢厥冷
- 舌红少苔，脉细数，均为肝肾两亏之象
诊断
- 喉瘤术后（左声带乳头状瘤术后）
辨证
- 肝肾两亏，复感寒邪证