医案整理
基本信息
- 患者姓名：张××
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1995年6月26日
主诉与病史
- 主诉：两眼视力下降，头疼2个月左右，症状时重时轻，近几日头痛加剧，恶心呕吐，视力急剧下降。
- 既往治疗：省某医院诊断为“双眼特发性葡萄膜炎”，住院治疗，给予青霉素、地塞米松静脉滴注，甲泼尼龙(甲基强的松龙)球后注射和扩瞳剂治疗18日，症状缓解，带药回家。近日来疼痛又发，视力下降，前来我院治疗。
体征
- 视力：右眼视力0.2，左眼0.1
- 眼部检查：
- 双眼溷合性充血(+)，角膜KP(++)
- 虹膜纹理模煳后粘，瞳孔药物性散大，边缘呈锯齿状
- 视网膜水肿，颞上方片状出血斑
- 视乳头边缘不清，凹陷消失
- 全身检查：
- 形体肥胖(激素性)
- 躯干部局限性皮下出血
- 头发部分变白、脱落
- 听力下降
- 舌象：舌质红、少津
- 脉象：脉细数
诊断与辨证
- 诊断：双眼特发性葡萄膜炎
- 辨证：心火炽盛，营血受邪