第三章 临证医案

第一节 风湿免疫疾病医案

一、系统性红斑狼疮

(一) 系统性红斑狼疮反复外感案

患者信息：

• 姓名：孙某
• 年龄：28岁
• 地址：龙潭
• 电话：151×××××523

主诉： 面部红斑，咽喉疼痛反复发作3个月。

初诊时间： 2007年7月12日

病史： 系统性红斑狼疮十年，2007年6月因右下肺感染入住江苏省中医院治疗，B超示：脾脏肿大，肋间厚4.5cm, 肋下1.2cm。小便尿蛋白(+)~(++)。

现症：

• 面部红斑隐隐
• 咽喉痒痛
• 时有咳嗽
• 苔薄腻微黄
• 舌黯红
• 脉细弦

证属： 肾虚阴亏，瘀热内蕴，风热袭肺，内外合邪，壅聚咽喉。

治法： 清肺利咽，化痰散结，益肾化瘀。

处方：

• 黄芩 30g
• 鱼腥草 30g
• 白花蛇舌草 30g
• 山栀 10g
• 大贝母 10g
• 玄参 12g
• 夏枯草 12g
• 生地黄 20g
• 山萸肉 10g
• 丹皮 10g
• 桔梗 10g
• 牛蒡子 10g
• 甘草 5g

复诊情况：

• 2007年7月19日：咳嗽已平，晨起略有咽喉疼痛，舌脉如前。

  • 处方去贝母、牛蒡子，加山豆根 10g、麦冬 12g。

• 2007年10月11日：咽喉疼痛加剧，微痒，无痰，大便日行三次，偏稀。

  • 处方：
    • 连翘 12g
    • 马勃 8g
    • 银花 30g
    • 桔梗 12g
    • 白术 10g
    • 菟丝子 20g
    • 生地黄 20g
    • 芡实 30g
    • 青风藤 25g
    • 半枝莲 20g
    • 山萸肉 10g
    • 甘草 5g

• 2007年11月15日：面部红斑隐隐，无明显不适，苔薄黄，舌黯红，脉细。

  • 处方：
    • 生地黄 15g
    • 熟地黄 15g
    • 山萸肉 10g
    • 菟丝子 30g
    • 丹皮 10g
    • 益母草 10g
    • 白花蛇舌草 20g
    • 半枝莲 20g
    • 青风藤 25g
    • 青蒿 20g
    • 连翘 15g
    • 石韦 30g
    • 桔梗 10g
    • 甘草 5g

按语： SLE患者长期服用激素免疫抑制剂或病情反复迁延，导致素体阴虚火旺，肺卫失充，外邪易于乘虚侵犯，入里化热，内外合邪，反复交攻肺系咽喉。此类患者对治卫表肺系症状的同时，参入益肾养阴，清化瘀毒之品，标本同治，内外兼顾，方能使邪祛正复，缓解病情，否则，徒恃清解疏表，宣散外邪，则易致已虚之阴津更耗，卫表更无补养之源，抗邪御病能力更为低下，六淫外邪可反复出入致病，使病情拖沓迁延，患者痛苦难当。金实教授对此类邪热蕴肺之证，常主张重用黄芩、鱼腥草、银花、连翘等清解肺卫热毒之品，盖SLE患者，本有伏火瘀毒于体内燔灼暗耗，加之外邪从阳化热，内外交攻，则气血阴津损伤更剧，若依常法轻清宣解，则常有病重药轻、缓不济急之感，是以重用清热解毒、凉解透表之品，直入病灶，斩将夺关，每能起到截断病势，扭转病情之功，使症状迅速获得控制与缓解，再转入SLE本病论治以收功，此亦金实教授临证一妙法也。

(二) 系统性红斑狼疮伴身痛肝损案

患者信息：

• 姓名：施某
• 年龄：40岁
• 地址：江苏洪泽

主诉： 面颧红斑，周身疼痛半年。

初诊时间： 2007年4月17日

现症：

• 肘、臂下肢关节肌肉疼痛
• 头晕
• 纳可
• 大便干结
• 月经三个月未潮
• 苔薄白
• 舌紫气
• 脉细

证属： 肾虚肝旺，瘀毒内蕴，冲任失养，风痰痹阻。

治法： 益肾平肝，清化瘀毒，通调冲任，祛风通络。

处方：

• 生地黄 15g
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 丹皮 10g
• 白花蛇舌草 30g
• 半枝莲 20g
• 青蒿 20g
• 菊花 10g
• 白蒺藜 15g
• 防风 15g
• 白芷 12g
• 灵仙 20g
• 蜈蚣 3条
• 全当归 10g
• 益母草 20g
• 大枣 5枚

复诊情况：

• 2007年4月30日：周身关节肌肉疼痛显着减轻，仍头晕，大便干结，月经来潮，量少，色紫黯，夹小血块。

  • 处方：2007-4-17方加制大黄（后下）8g, 地鳖虫4g。

• 2007年5月15日：头晕身痛减轻，肩颈仍有酸冷疼痛。

  • 处方：2007-4-17方加垂盆草40g, 制川草乌各5g, 去菊花。

• 2007年5月29日：头晕身痛减轻，仍时有头痛、腰痛，大便干结，月经量少，苔薄，舌红，脉细。

  • 处方：2007-4-17方去白蒺藜，蜈蚣改2条，加制大黄6g, 地鳖虫6g, 垂盆草40g。

• 2007年7月19日：服药三个月，复查ANA滴度下降，RF(-), CRP(-), IgG 17.3g/L, ESR(-), 血常规正常；肝功能：AST 26U/L, ALT 46U/L; 抗SSA(+), 抗ds-DNA(-), 尿WBC(++)。

  • 处方：
    • 生地 20g
    • 山萸肉 10g
    • 丹皮 10g
    • 白花蛇舌草 30g
    • 黄柏 10g
    • 蒲公英 30g
    • 垂盆草 50g
    • 篇蓄 30g
    • 瞿麦 20g
    • 车前草 30g
    • 枳壳 10g
    • 制大黄 5g
    • 砂仁（后下）4g
    • 川朴 10g
    • 甘草 4g

按语： 本案患者症状多变，病情纷杂，此起彼伏，层出不穷。然借由此案之错综繁乱，亦可窥见金实教授处理SLE患者之思路与手法的灵活多变和独到心得，有利于学者从中总结出用药心得与规律。该患者先是以面颧红斑、头晕头痛、周身疼痛、月经停闭、肝功能轻度异常等为主诉求诊，金实教授在益肾化毒的基础上，加用白蒺藜、菊花以清热平肝，并运用祛风通络之品以蠲其痹，佐以全当归、益母草调理冲任，活血通经，药后经水即通，诸症见缓，然患者又现胃脘胀痛、嗳气等肝胃不和之症，金实教授随即改以益气养阴，行气和胃之品以治之，甫见初效，却又见患者继发尿路感染、小便频急灼热等症，是以换投清热利湿通淋之篇蓄、瞿麦、车前草等清利下焦湿热。投药方效，患者旋又并发表证身热，故转方改用蒿芩清胆汤加减化裁以清化少阳毒热，解表透邪于外。热退邪除之后，病情稍渐稳定两月，之后又因患者感受外邪，服用抗生素而损伤肝脏，造成肝功异常，且波及冲任，出现经水淋漓不尽之象。金实教授对此类气阴两虚，肝肾亏虚之崩漏诸证，恒喜投用张锡纯之固冲汤加减化裁治疗之，配以清热凉血之品，并佐以清热退黄，保肝降酶之垂盆草，如此用药，同时顾护肾虚阴亏、气血不足、冲任不固、肝胆湿热等病机，并于肝功渐趋稳定之际，调整用药比例，佐入枸杞、女贞子等平补肝阴之品，以补其湿热戕害之伤。在历时约十个月的反复波折、此起彼伏、多脏俱病的缠斗之后，患者的病情终于在金实教授的细心辨证、精心调理下得到了大幅度的缓解与长时间的稳定，从而能够恢复正常生活作息，回归家庭与工作。由此案例可见，临床处理狼疮SLE患者的百变病情，除了小心谨慎之外，更要有熟稔妇科、呼吸、消化、风湿等科室之常见疾病的处理方法、用药规律、病因病机之高度宏观掌控能力，方可全盘掌握系统性红斑狼疮之千变万化，发挥中医中药之整体调节、复方用药的优势，灵活解决各种变症而又同时兼顾本病，歼其主力而破其奥援，剪叶拔根同施不废，方不至于落入头痛治头、脚痛医脚的粗工下医，误人害己。

(三) 系统性红斑狼疮闭经半年案

患者信息：

• 姓名：杨某
• 年龄：28岁
• 地址：南京雨花区

主诉： 颜面红斑、浮肿，闭经半年。

初诊时间： 2005年6月7日

现症：

• 面浮而肿
• 停经半年
• 苔薄白
• 舌红
• 脉细

证属： 肝肾阴虚，瘀毒内阻，冲任失养，水湿内停。

治法： 益肾养肝，清化瘀毒，调补冲任，利水消肿。

处方：

• 生地黄 15g
• 熟地黄 15g
• 山萸肉 10g
• 菟丝子 30g
• 丹皮 10g
• 白花蛇舌草 30g
• 半枝莲 20g
• 泽泻 25g
• 雷公藤 12g（先煎）
• 鸡血藤 12g
• 桃仁 10g

复诊情况：

• 2005年7月12日：ALT 12U/L, AST 20U/L, A/G=41.2/24.2, 尿酸 234μmol/L, Ur 12.37mmol/L, Cr 0.62μmol/L, TG 0.96g/L, WBC 5.8×10°/L, RBC 4.47×102/L, Hb 132g/L, PLT 238×10°/L, ANA 1:16, 抗ds-DNA(-)。已停用雷公藤多苷片，余症如前，苔薄白，舌红，脉细。

  • 处方：2005年6月21日方加全当归 10g, 卷柏 10g, 水蛭 6g。

• 2005年8月30日：症状不明显，月经近1年未行，尿蛋白(-)，苔薄白，舌红，脉细。

  • 处方：
    • 生地黄 15g
    • 熟地黄 15g
    • 山萸肉 10g
    • 菟丝子 30g
    • 丹皮 10g
    • 白花蛇舌草 30g
    • 半枝莲 20g
    • 泽泻 25g
    • 全当归 10g
    • 水蛭 6g
    • 桃仁 10g
    • 青风藤 30g
    • 雷公藤 6g（先煎）

• 2005年9月29日：无明显不适，苔黄腻，舌红，脉细。月经1年未行，但已于上周来潮。

  • 处方：
    • 生地黄 15g
    • 熟地黄 15g
    • 山萸肉 10g
    • 菟丝子 10g
    • 丹皮 10g
    • 白花蛇舌草 30g
    • 半枝莲 20g
    • 泽泻 25g
    • 全当归 10g
    • 桃仁 10g
    • 雷公藤 6g（先煎）
    • 青风藤 30g
    • 桃仁 10g

• 2005年10月28日：SLE, 月经1年未行，经治月经已来潮两次，本次月经已来两天，量少，苔薄白，舌红，脉细。

  • 处方：
    • 生地黄 15g
    • 熟地黄 15g
    • 山萸肉 10g
    • 菟丝子 30g
    • 丹皮 10g
    • 白花蛇舌草 30g
    • 半枝莲 20g
    • 泽泻 25g
    • 全当归 10g
    • 桃仁 10g
    • 雷公藤 6g（先煎）
    • 青风藤 30g
    • 桃仁 10g
    • 泽兰 10g

• 2006年2月16日：月经已正常五个月，经量正常，仅服泼尼松每日 10mg 与中药汤剂，自觉近日尿频，余无明显不适，舌脉如前。

  • 处方：
    • 生地黄 15g
    • 熟地黄 15g
    • 山萸肉 10g
    • 菟丝子 30g
    • 丹皮 10g
    • 白花蛇舌草 30g
    • 半枝莲 20g
    • 泽泻 25g
    • 全当归 10g
    • 青风藤 30g
    • 六月雪 20g
    • 石韦 30g
    • 金樱子 30g

按语： 本案患者以月经停闭半年为主诉而来就诊，SLE患者由于本病之影响，或激素、雷公藤等药物作用，往往有月经愆期、提前、淋漓难净或闭经等月经不调诸症，一般情况下不作主症处理，如患者在病情相对稳定、无明显脏器损害的前提下，可作为主要兼症而调治之。本案患者年龄较轻，正当