医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某某
- 性别：女性
- 年龄：13岁
- 住院号：05##54
- 就诊日期：2005年4月28日
- 初诊日期：2005年4月28日
- 病情：病毒性脑炎、持续性植物状态
初诊情况
1. 临床表现
- 神昏喘息，呼粗吸促
- 咯痰黄黏夹绿，不易吸引
- 癫痫时作，两目直视，颜面眼角抽掣，数分钟1次
- 大便溏稀
- 舌澹紫，苔薄，脉细弦
- 体温：38.6℃
- 心率：110次/分
- 呼吸：40次/分
- 血压：110/65mmHg
- 右中下肺可闻及痰鸣音(+)
- 血常规：WBC 11.7×10°/L, N 0.91
- X线全胸片示右中下肺炎
- 痰培养：铜绿假单胞菌、霉菌生长
2. 辨证分析
- 证型：风痰浊热，蒙闭神窍
- 病因：病毒性脑炎高热，邪入营分，伤及清窍，脑髓受损，神明被扰
3. 治疗方案
- 药物：
- 胆南星 10g
- 郁金 10g
- 石菖蒲 6g
- 茯苓 12g
- 薏苡仁 12g
- 川贝母 5g
- 天麻 10g
- 僵蚕 10g
- 大黄 3g
- 薤白 12g
- 甘草 4g
- 用法：7剂，1日1剂，水煎分2次服
- 其他：复方薤白胶囊 1.4g, 3次/日，口服，暂停用抗生素
二诊情况
1. 临床表现
- 抽搐明显减少，每日8~10次
- 痰少易出
- 舌澹苔薄，脉细滑数
- 体温：37.4℃
- 心率：100次/分
- 呼吸：30次/分
- 血压：103/65mmHg
- 血常规：WBC 3.7×10°/L, N 0.68
2. 辨证分析
- 证型：风痰浊热，蒙闭神窍（改善）
3. 治疗方案
- 药物：原方继续使用
三诊情况
1. 临床表现
- 癫痫发作已止
- 呼吸渐平稳
- 咯痰亦消
- 体重增加
- 唯口涎不止，颜面水肿
- 大便溏稀，日二三行
- 脉细滑
- 体温：36.7℃
- 心率：100次/分
- 呼吸：28次/分
- 血压：110/68mmHg
2. 辨证分析
- 证型：痰浊上扰，气血逆乱
3. 治疗方案
- 药物：
- 太子参 12g
- 黄芪 15g
- 益智仁 10g
- 白术 10g
- 白芍 10g
- 茯苓 12g
- 薏苡仁 12g
- 炒扁豆 10g
- 薤白 12g
- 天麻 10g
- 郁金 10g
- 防风 6g
- 甘草 3g
- 用法：7剂，1日1剂，水煎分2次服
- 其他：复方薤白胶囊 1.4g, 3次/日
四诊情况
1. 临床表现
- 水肿已退
- 口涎亦止
- 对痛觉有反应
- 能执行简单指令如握手
- 转入高压氧促醒治疗
2. 辨证分析
- 证型：痰浊上扰，气血逆乱
3. 治疗方案
- 药物：原方继续使用
按语
- 持续性植物状态：中医学中没有持续性植物状态这一名词，相关论述散见在“昏愦”、“昏蒙”、“神昏”、“昏不识人”等范畴，属于一种特殊类型的“神昏”。
- 病因：病毒性脑炎高热，邪入营分，伤及清窍，脑髓受损，神明被扰。病久不解，邪热伤阴，络脉凝瘀，灵机不运。热伤津液成痰，痰热互结，壅滞血脉，上蒙脑窍，致抽搐、癫痫、昏迷。痰浊化热，肺失清肃，热动肝风，风痰上扰，反复发作，耗伤正气，致清气不升，浊气不降，清窍难开，延年数载不愈。