程某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 29岁
• 初诊日期: 2002年5月21日

病史

• 疾病: 系统性红斑狼疮
• 病程: 3年余
• 治疗情况: 经服药治疗，症状时轻时重

现病史

• 主诉: 心悸、胸闷、气短，动则喘甚
• 伴随症状: 唇面无华
• 舌象: 舌质淡嫩，苔白，舌边有齿印
• 脉象: 脉沉细欲绝
• 实验室检查:
  • 抗d3-DNA(+)、ANA(+)
  • E.S.R: 82mm/h
  • 尿: PRO(3+)、BLD(2+)
• 影像学检查:
  • 胸部X片及彩超提示: 心包积液

诊断

• 中医诊断: 肾阳虚衰、阳虚水泛

治疗方案