马某 中医医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2003年9月16日
主诉与病史
- 主诉：睡眠质量差，一月来睡眠情况急转直下，入睡困难，多梦易醒，甚则彻夜不眠，心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，不思饮食，不能正常上班。
- 既往史：平素体质较差，工作繁忙，经常加班。
- 治疗史：曾在县医院等多家医院医治效不显。
体征与检查
- 血压：90/60mmHg
- 精神状态：精神不振，疲乏懒言
- 面色：面色少华
- 舌象：舌质淡，苔薄白
- 脉象：脉细弱
- 血常规：HB：81g/L，RBC：2.8x10L
诊断与辨证
- 诊断：失眠
- 辨证：思虑劳倦，损伤心脾，心脾两虚，气血不足，不能奉养心神清窍