郭某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 55岁
- 就诊日期: 2013年05月15日
- 主诉: 心悸胸闷2年余，加重3天
病史
- 病程: 2年前因生气后即感心悸不适，当地医院诊断为“频发室性期前收缩，三联律”，接受西药治疗后症状减轻，期前收缩次数明显减少。4月前心悸复发，服西药效果不明显。3天前症状加重。
体征
- 心尖部: 无异常隆起及凹陷
- 心界: 位于左锁骨中线第5肋间处叩浊
- 心率: 76次/分，律不齐
- 各瓣膜听诊区: 未闻及病理性杂音
- 腹部检查: 未见明显异常
- 双下肢: 无肿胀
证候
- 主诉: 心悸、胸闷、头晕
- 面色: 苍白
- 精神状态: 萎靡
- 舌象: 舌胖质淡，边有齿痕
- 苔象: 苔少
- 脉象: 细结代
诊断
- 证属: 气血两虚，气滞血瘀