中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：未提供
- 职业：公司职员
- 就诊时间：2015年10月17日
主诉
颈部反复疼痛2年余，再发加重伴眩晕5d。
现病史
- 患者自诉：2年前因长时间低头工作后即出现颈部疼痛不适，活动受限，曾行针灸、推拿治疗，症状稍缓解，但反复发作。
- 5d前：因劳累后再次出现颈部疼痛不适伴有眩晕心悸，严重影响生活及工作。
- 刻下症见：颈部疼痛不适、眩晕、恶心呕吐、心悸、不寐。
- 舌象：舌胖苔黄厚腻。
- 脉象：脉滑数。
- 体态：体胖。
- 专科查体：
- 颈部肌肉紧张。
- 颈5-胸1棘突及椎旁有不同程度的压痛及叩击痛。
- 颈椎前屈及后伸轻度受限。
- 双上肢各肌群肌张力正常、肌力V级。
- 双上肢皮肤浅感觉未见明显异常。
- 肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射正常引出，双侧Hoffman征（-）。
- 压颈试验（-），双侧臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+）。
- 影像学检查：
- 颈椎正侧位、开口位、过伸过屈位提示：颈椎生理曲度变直，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生，寰枢关节半脱位，颈椎失稳。
- 颈椎MRI提示：颈椎退行性变，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘轻度突出，环枢关节前间隙增宽。
中医诊断
- 诊断：项痹病；眩晕病。
- 辨证：痰湿阻络证。