中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：男
- 年龄：85岁
- 初诊日期：2015年6月22日
主诉
胸闷，步行20m即喘。痰多，难咯。难寐，凌晨两三点方得寐，可睡4h。夜尿频，约5-6次，昼尿少。大便可。
既往史
- 慢性心力衰竭史2年
- 房颤5年余
- 高血压史30余年
- 长期服用缬沙坦、马莱酸左氨氯地平等降压药
- 服地高辛抗心力衰竭
既往检查
- 2015年3月19日于某医院检查
- 胸部CT结果显示：右下支肺炎，右下肺结节。双侧胸膜轻度肥厚，冠状动脉钙化
- 腹部彩超：胆结石
- 心脏彩超：左心增大，主动脉窦部增宽，主动脉瓣、二尖瓣钙化伴返流，三尖瓣、肺动脉瓣少量返流，心房纤颤
初诊检查
- 初诊当日做胸部CT
- 左肺上叶炎症
- 右肺斜裂胸膜小结节
- 双肺间质改变
- 心影增大，心包局限性增厚
- 新增双侧胸腔积液
初诊脉象
- 脉：双寸浮（左寸旺），按之弦涌盛，参伍不调
- 舌有裂纹，少苔
辨证
痰热壅肺，水热互结