混合性肝硬化医案
病例介绍
1. 患者信息
- 姓名：许某某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 籍贯：江苏无锡
- 主诉：混合性肝硬化、腹水
2. 病史
- 既往史：40多年前诊断为血吸虫病，后治愈。20年前诊断为乙型肝炎，因经济困难未进行积极治疗。
- 家族史：乙肝病史20年，血吸虫病史40余年。父母兄弟皆有乙肝病史和血吸虫病史，兄弟三人，均有肝硬化，一兄长已死于肝癌。育有一子一女，妻儿皆体健。
3. 体征
- 神清，精神萎靡，胃纳尚可，夜寐不安。
- 皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴未及肿大，两肺未闻及干湿啰音。
- 腹部平软，脾区微隆起，脾脏明显可及，无压痛。
- 肝脏肋下未及，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性。
- 口唇粘膜有紫血色痕迹。
4. 辅助检查
- B超检查：肝脏右叶斜径122mm，右叶横径82mm，左叶长径73mm，前后径67mm，门静脉直径14mm，肝包膜不光整，形态尚规则，肝实质回声粗细不均且强弱不等，肝表面不光整，高低不平，呈条索状改变，血管走行不清晰，肝右叶内可见一大小约12mm×11mm的低回声区，脾脏大小189mm×60mm，脾周静脉曲张，胆囊壁毛糙增厚，盆腔内无回声区100mm。
- 肝功能检查：谷丙转氨酶146U/L，谷草转氨酶189U/L，总胆红素96.3μmol/L，其中直接胆红素47.3μmol/L，HBV-DNA显示乙肝复制活跃。
5. 临床表现
- 症状：乏力，黄疸，腹胀，牙龈出血。
- 体征：皮肤巩膜轻度黄染，脾区微隆起，脾脏明显可及，无压痛，肝浊音界缩小，腹部移动性浊音阳性。
辨证论治
1. 初诊（2007年5月21日）
- 诊断：混合性肝硬化、腹水。脾肿大，胆囊炎并作。
- 证型：邪毒郁里，久而化热。