医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：1996年4月12日
病史
- 患者患有慢性乙肝8年，未经系统治疗。
- 平素经常腹胀，肝区不适。
- 2个月前因呕血到某院住院，诊断为“乙肝后肝硬化，门静脉高压，上消化道出血”。
- 拒绝脾切除—门脉分流手术治疗。
体征
- 彩超检查：肝体积明显缩小，表面凸凹不平，门静脉宽1.8cm, 肝内回声不均，脾大，左肋下8.4cm。
- 肝功能检查：ALT 68IU/L, AST 82IU/L, BIL 42mmol/L, ALP 350IU/L, GGT 288IU/L, T 72g/L, A 28g/L, G 44g/L。
- 血常规检查：WBC 3.2×10⁹/L, RBC 3.3×10¹²/L, Hb 98g/L。
- 症状：腹胀，右胁不适，食少纳呆，大便时溏，时齿衄，面色萎黄泛青，无黄染，腹饱满，腹壁青筋显露，腹水征阳性。
- 舌象：舌暗红，少苔。
- 脉象：脉沉细。
诊断与辨证
- 综合四诊：证属肝郁脾虚，气滞血阻，气、血、水互结于胁下、中焦所致之鼓胀。