中医医案

初诊信息

• 患者信息：甲，男，71岁
• 初诊日期：2017年6月14日
• 主诉：胸闷痛气短反复发作10余年，加重3个月
• 现病史：10年前无明显诱因出现胸闷痛气短，每次持续3～5mins，舌下含服硝酸甘油或休息后可缓解。3个月前胸闷痛症状再发，发作频繁，伴有肢体沉重，倦怠乏力，纳呆。
• 辅助检查：
  • 心电图：窦性心律，ST-T改变
  • 血脂：血清总胆固醇（TotalCholesterol，TC）6.5mmol/L，甘油三脂（Triglyceride，TG）2.7mmol/L
• 症状：胸闷痛，心悸，倦怠乏力，肢体沉重，呕恶痰涎，纳呆，寐差
• 舌象：舌质暗，苔白腻
• 脉象：脉弦滑
• 既往史：高血压病（3级，极高危）病史10余年
• 西医诊断：冠心病（不稳定性心绞痛），高血压病（3级，极高危），血脂异常
• 中医诊断：胸痹心痛，痰浊瘀阻兼脾虚

处置

1. 中医治以活血祛瘀、健脾化痰之法，处方为血府逐瘀汤合并二陈汤，加减如下：
   • 当归15g
   • 法半夏15g
   • 白茯苓20g
   • 桃仁15g
   • 红花15g
   • 化橘红15g
   • 枳壳15g
   • 赤芍15g
   • 川芎15g
   • 牛膝20g
   • 党参20g
   • 黄芪20g
   • 山楂20g
   • 龙骨20g
   • 牡蛎30g
   • 炙甘草10g
2. 继续服用原有阿司匹林、硝酸酯类及降压药物
3. 规律作息，低盐低脂饮食，适度运动
4. 定期复查血脂

二诊信息

• 日期：2017年7月1日
• 患者自述：胸闷气短症状明显减轻，心悸症状明显缓解，但仍觉倦怠乏力，饮食欠佳
• 调整处方：
  • 去黄芪为30g
  • 加白术15g
  • 神曲20g
  • 将山楂改为焦山楂15g

三诊信息

• 日期：2017年7月16日
• 患者反馈：全身症状明显改善，无明显不适主诉
• 辅助检查：复查血脂：血清总胆固醇5.0mmol/L，甘油三脂1.70mmol/L
• 处置：
  • 可按上方继续用药半月以巩固病情，之后可酌情停用中药汤剂
  • 规律作息，低盐低脂饮食，适度运动

按语：患者胸闷痛气短反复发作，结合心电图及血脂检查结果，诊断为冠心病、高血压病及血脂异常。中医辨证为痰浊瘀阻兼脾虚，故采用血府逐瘀汤合并二陈汤以活血祛瘀、健脾化痰。通过调整处方及综合治疗，患者症状明显改善，血脂水平也有所下降。