医案整理
患者信息
- 姓名:周某
- 性别:男
- 年龄:74岁
- 就诊日期:2016年11月25日
主诉
反复头晕10天,复发加重1天
诊断
- 西医诊断:原发性高血压3级,很高危组
- 中医诊断:胃痛
病史
- 既往病史:10年慢性胃炎病史
- 治疗史:长期口服阿莫西林1g、克拉霉素0.5g、果胶铋0.2g、雷贝拉唑20mg,均为每天2次,症状稍缓解
- 中医治疗史:遍求中医,服中药治疗均疗效不佳
体征
- 血压:141/78mmHg
- 查体:舌红,苔黄腻,脉弦
辅助检查
- Hp(+)
- 胃镜检查:
- 胃角多发溃疡A2期
- 慢性萎缩性胃炎伴糜烂
- 病理检查:
- (胃窦)黏膜轻度慢性炎症,腺体轻度肠化
- (胃角)黏膜轻度慢性炎症,腺体中度肠化
现病史
- 症状:头晕,肢软乏力,上腹部隐痛,精神纳眠尚可,小便调,大便稀溏
- 新发症状:12月5日诉上腹部胀痛不适,胃脘部烧灼感
诊疗经过
- 首次治疗:
- 方剂:柴胡疏肝散加减
- 药物:砂仁10g、黄连3g、川芎6g、白术10g、陈皮10g、枳壳10g、茯苓10g、炙甘草6g、白芍12g、柴胡10g、广木香6g
- 剂量:5剂,水煎服,日1剂
- 疗效:服药后感胃脘部胀痛明显缓解,烧灼感减轻,饮食好转
后续治疗
- 方剂:原方继服5剂
- 疗效:诸证改善
患者态度
患者出院后仍坚持到门诊开中药
按语
患者对中医持怀疑态度,经与其沟通后,同意再次服用中药治疗。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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