医案整理

患者信息

  • 姓名:周某
  • 性别:男
  • 年龄:74岁
  • 就诊日期:2016年11月25日

主诉

反复头晕10天,复发加重1天

诊断

  • 西医诊断:原发性高血压3级,很高危组
  • 中医诊断:胃痛

病史

  • 既往病史:10年慢性胃炎病史
  • 治疗史:长期口服阿莫西林1g、克拉霉素0.5g、果胶铋0.2g、雷贝拉唑20mg,均为每天2次,症状稍缓解
  • 中医治疗史:遍求中医,服中药治疗均疗效不佳

体征

  • 血压:141/78mmHg
  • 查体:舌红,苔黄腻,脉弦

辅助检查

  • Hp(+)
  • 胃镜检查
    • 胃角多发溃疡A2期
    • 慢性萎缩性胃炎伴糜烂
  • 病理检查
    • (胃窦)黏膜轻度慢性炎症,腺体轻度肠化
    • (胃角)黏膜轻度慢性炎症,腺体中度肠化

现病史

  • 症状:头晕,肢软乏力,上腹部隐痛,精神纳眠尚可,小便调,大便稀溏
  • 新发症状:12月5日诉上腹部胀痛不适,胃脘部烧灼感

诊疗经过

  • 首次治疗
    • 方剂:柴胡疏肝散加减
    • 药物:砂仁10g、黄连3g、川芎6g、白术10g、陈皮10g、枳壳10g、茯苓10g、炙甘草6g、白芍12g、柴胡10g、广木香6g
    • 剂量:5剂,水煎服,日1剂
  • 疗效:服药后感胃脘部胀痛明显缓解,烧灼感减轻,饮食好转

后续治疗

  • 方剂:原方继服5剂
  • 疗效:诸证改善

患者态度

患者出院后仍坚持到门诊开中药

按语

患者对中医持怀疑态度,经与其沟通后,同意再次服用中药治疗。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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