医案整理

患者信息

• 姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：74岁
• 就诊日期：2016年11月25日

主诉

反复头晕10天，复发加重1天

诊断

• 西医诊断：原发性高血压3级，很高危组
• 中医诊断：胃痛

病史

• 既往病史：10年慢性胃炎病史
• 治疗史：长期口服阿莫西林1g、克拉霉素0.5g、果胶铋0.2g、雷贝拉唑20mg，均为每天2次，症状稍缓解
• 中医治疗史：遍求中医，服中药治疗均疗效不佳

体征

• 血压：141/78mmHg
• 查体：舌红，苔黄腻，脉弦

辅助检查

• Hp（+）
• 胃镜检查：
  • 胃角多发溃疡A2期
  • 慢性萎缩性胃炎伴糜烂
• 病理检查：
  • （胃窦）黏膜轻度慢性炎症，腺体轻度肠化
  • （胃角）黏膜轻度慢性炎症，腺体中度肠化

现病史

• 症状：头晕，肢软乏力，上腹部隐痛，精神纳眠尚可，小便调，大便稀溏
• 新发症状：12月5日诉上腹部胀痛不适，胃脘部烧灼感

诊疗经过

• 首次治疗：
  • 方剂：柴胡疏肝散加减
  • 药物：砂仁10g、黄连3g、川芎6g、白术10g、陈皮10g、枳壳10g、茯苓10g、炙甘草6g、白芍12g、柴胡10g、广木香6g
  • 剂量：5剂，水煎服，日1剂
• 疗效：服药后感胃脘部胀痛明显缓解，烧灼感减轻，饮食好转

后续治疗

• 方剂：原方继服5剂
• 疗效：诸证改善

患者态度

患者出院后仍坚持到门诊开中药

按语

患者对中医持怀疑态度，经与其沟通后，同意再次服用中药治疗。