医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 既往病史：高血压病史
主诉及病史
- 主诉：突发左侧肢体乏力
- 既往史：6个月前因突发左侧肢体乏力到我院神经内科就诊，头颅CT提示内囊型脑出血，出血量约10mL。血常规、肝肾功、电解质、出凝血时间检查均无明显异常。
- 急性期治疗：经降颅内压、对症治疗后，左侧肢体仍无力，不能独自行走。
现病史
- 症状：左侧肢体无力麻木，尤以左上肢为著，言语謇涩，近期出现抑郁寡欢少语，独处不愿出门，胸胁胀痛，失眠多梦。
- 舌脉：舌苔薄白，脉细涩或细弱。
- 体征：查体左侧肢体肌力4级，肌张力高，关节挛缩僵硬，对抗阻力较强，左侧肢体需要家属协助才能步行。
西医诊断
- 诊断：脑出血后遗症
中医诊断
- 诊断：中风偏瘫（气虚血瘀）